Раціональна оцінка інциденталом надниркової залози

В ході розтину крові до 8,7 відсотка населення мають маси на надниркових залозах. Захворюваність значно зростає з віком і показує пік між шостим і восьмим десятиліттями життя - жінки, здається, частіше страждають.

Таким чином, спеціалізована лікарня, яка проводить близько 5000 обстежень за допомогою комп’ютерної томографії (КТ) та магнітно-резонансної томографії (МРТ) на рік та візуалізації відповідної області, становить до 450 випадків на рік. На щастя, наприклад, за допомогою попередніх порівняльних зображень та рентгенологічних критеріїв низку випадків вже можна визначити як доброякісні та/або не потребують роз'яснень на міждисциплінарній нараді.

У менш однозначних випадках диференційований підхід є абсолютно необхідним для того, щоб розкрити ті пухлини, які потребують терапії з високою прогностичною силою. Зокрема, виключення вегетативної гормональної активності може виявитися важким завданням. Зі зростанням економічного тиску, який все частіше передається безпосередньо медичному персоналу, незважаючи на зростаючий адміністративний апарат, тривалі стаціонарні розслідування зараз є табу.

Потрібні раціональні роз’яснення, в основному розв’язувані амбулаторно або делеговані резиденту. З медичної точки зору, природно жоден пацієнт, який потребує терапії, не повинен уникати радарів. Після того, як ви підготували необхідні інструменти, повинен бути можливий раціональний та надійний спосіб уточнення інциденталом надниркової залози. Тим не менше, "пункти" з каталогу послуг - особливо для переважно нетерапевтичних причин - не виправдовують зусиль.

Понад 80 відсотків інциденталом на надниркових залозах відповідають неактивним гормонам аденомам або іншим доброякісним пухлинам, таким як мієлоліпоми та ін. Залежно від їх походження, решта десять-20 відсотків походять із зональної нейроендокринної залози:

Феохромоцитоми (захворюваність: 2,1–8/млн/рік, близько 90 відсотків доброякісних, десять відсотків злоякісних)
аденоми Кушинга надниркових залоз (як справжній синдром Кушинга надниркових залоз - незалежний від АКТГ - лише приблизно у десяти відсотках; близько 85 відсотків як двобічна гіперплазія надниркових залоз в результаті аденоми гіпофіза, що продукує АКТГ, іноді також як паранеопластичний синдром при ендокринно-руйнуючих пухлинах, наприклад, при бронхіальних карциномах)
Аденоми Conn (захворюваність зазвичай дається приблизно на один відсоток усіх пацієнтів з гіпертонічною хворобою, але деякі джерела говорять про до 15 відсотків усіх пацієнтів з гіпертонічною хворобою та більше)
адренокортикальні карциноми (захворюваність: 0,5–2/млн/рік; пік захворюваності досягає четвертого-п’ятого десятиліть життя)
Метастази в надниркові залози від солідних пухлин

КТ та МРТ є найважливішими параметрами при оцінці гідності інциденталом надниркової залози та приблизно однакові між собою. Навряд чи можна отримати додаткову інформацію, виконуючи обидві процедури. Якщо одне з двох обстежень проведено правильно, можна отримати багато інформації і часто можна уникнути подальших кроків діагностики. Розмір космічної окупації, її (не) однорідність та одно- чи двосторонній характер можна оцінити як прості засоби. Особливо у випадку двосторонніх пухлин необхідно розглянути діагноз гіпофіза.

Під час метааналізів злоякісні пухлини були виявлені в масі наднирників 6 см у 25 відсотків. З розміру 5–6 см або при швидкому зростанні є основним показанням до адреналектомії, яка зараз є стандартною лапароскопічною.

Щільність та поведінка контрастної речовини при КТ або МРТ також можуть надати додаткові ознаки. Інциденталома

Позитронно-емісійна томографія (ПЕТ) навряд чи має якесь значення у початковому діагнозі, але застосовується цілеспрямовано в окремих випадках. Сканування метайодобензилгуанідину (MIBG) може бути виконане, наприклад, під час спостереження за феохромоцитомами або при підозрі на багатокульову форму. Формули для оцінки якості КТ, МРТ та фтородезоксиглюкози (FDG) ПЕТ, див. "Критерії аденоми".

Перед застосуванням кожен пацієнт повинен бути проінформований про будь-які наслідки. В принципі, тест на гормони корисний для кожного початкового діагнозу. Для дуже маленьких інцидентом

Частіше за інших пацієнтів з гормонально-активними пухлинами надниркових залоз пацієнти з феохромоцитомами помітні в своїй клініці. Часто критично важкі збої артеріального тиску призводять до надзвичайних ситуацій з гіпертонічною хворобою з мозковими крововиливами тощо. Вони часто провокуються фізичними навантаженнями, що включають натискання на живіт (наприклад, кашель) або прийомом ліків (наприклад, під час введення анестезії).

Але менш вражаючі наслідки захворювання можуть також вказати шлях до правильного діагнозу: Наприклад, головний біль, пітливість, серцебиття, блідість, втрата ваги, гіперглікемія, нудота, психологічні порушення або ортостатична дисрегуляція включені в картину автономного вивільнення катехоламінів.

З визначенням вільного метанефрину та норметанефрину в плазмі в останні роки тут був встановлений новий метод скринінгу. Якщо врахувати безліч змінних збурень, ви будете винагороджені чутливістю 99 відсотків та специфічністю 89 відсотків. Для підтвердження цього може бути використаний тест на інгібування клонідину.

Дуже неточне вимірювання гомованілінової мигдальної кислоти, як і сприйнятливе безпосереднє визначення адреналіну та норадреналіну з крові або сечі, зараз слід розглядати як застаріле. Перед втручаннями на надниркову залозу (пункція, адреналектомія) завжди слід виключати феохромоцитому. Якщо результат позитивний, необхідно провести перінтервенційну α-блокаду (наприклад, феноксибензамін).

Клінічна картина первинного альдостеронізму включає погано регульовану артеріальну гіпертензію, головний біль, втому, м’язову слабкість або м’язові спазми, запори, полідіпсію та поліурію. Гіпертонія з гіпокаліємією є попереджувальним сигналом для гіперальдостеронізму (з подальшим пригніченням активності реніну в плазмі). Ранній синдром Конна не обов'язково пов'язаний зі зміною абсолютного рівня альдостерону або реніну. Однак зміну їх співвідношення можна виміряти на ранній стадії. Численні ліки та продукти також призводять до неправильних результатів тестів.

Коефіцієнт активності альдостерону/плазмового реніну вважається стандартом при скринінгу на синдром Конна. Позитивний скринінговий тест можна підтвердити за допомогою тесту на придушення флуокортизону (золотий стандарт). Залежно від індивідуальної конституції та супутніх захворювань може також використовуватися сольове навантаження або тест на каптоприл.

Катетеризація вен надниркових залоз необхідна в окремих випадках перед операцією, щоб мати можливість диференціювати боки у випадку дуже маленьких аденом або двосторонньої гіперплазії.

Значно рідше, ніж при введенні ятрогенного кортизону або АКТГ-залежних форм при аденомі переднього відділу гіпофіза (хвороба Кушинга) або паранеопластиці (наприклад, дрібноклітинна бронхіальна карцинома) є симптомами гіперкортицизму внаслідок автономної кортизолопродукуючої пухлини надниркових залоз. Типовими є ожиріння, упереджене тулубом, стрії, атрофія шкіри, порушення загоєння ран, вугрі, міопатія, діабетогенний обмін, остеопороз, адинамія, психологічні розлади тощо.

Короткий тест на низькі дози дексаметазону виявився стандартним методом скринінгу на синдром Кушинга. Тут також слід враховувати деякі незрозумілі змінні, такі як вагітність або важке ожиріння тощо. Однак субклінічний синдром Кушинга може іноді уникати виявлення за допомогою короткого тесту. Якщо результати неясні або для підтвердження, з цієї причини слід проводити довготривалий тест на дексаметазон.

У літературі зазначається, що активність гормонів при карциномах надниркових залоз становить до 60 відсотків. Якщо це так, то переважно надлишок кортизолу або автономного утворення статевих гормонів. Якщо візуалізація підозрює на злоякісну пухлину, тому також слід визначати статеві гормони, такі як DHEA, андростендіон, 17-ОН прогестерон та естрадіол. У разі двосторонньої гіперплазії надниркових залоз слід враховувати визначення АКТГ та виключення адреногенітального синдрому - особливо у дітей.

Дослідження інциденталом надниркової залози базується на трьох стовпах. На додаток до (як правило, вже доступного) візуалізації необхідно проводити цілеспрямований анамнез та клінічне обстеження щодо клінічних ознак та симптомів вегетативної продукції гормонів та діагностики гормонів.

У разі візуалізації доброякісних накладних та неактивних гормонів аденом доцільно повторювати гормональний діагноз щорічно протягом ряду років і перевіряти візуалізацію раз на шість-дванадцять місяців з урахуванням прогресування розміру.

Потрібно вжити всіх необхідних заходів, щоб уникнути помилково позитивних чи помилково негативних результатів, щоб уникнути невідповідностей та зайвих повторних досліджень. Алгоритм амбулаторного тестування гормонів на односторонні виявлені випадково виявлені пухлини можна знайти на домашній сторінці Робочої групи з урологічної онкології (AUO) Австрійського товариства урології та андрології.

Критерії, що говорять про наявність аденоми

Природний КТ: HU 60 відсотків - відносне вимивання КМ:> 40 відсотків
MR: Втрата сигналу "в протилежній фазі"> 30 відсотків і низький сигнал T2
FDG-PET: позашляховик наднирників/позашляховик печінки> 1,45 (підозра на злоякісну пухлину)

HU = одиниці Hounsfield, KM = контрастне середовище, позашляховик = стандартизоване значення поглинання

Джерело: Fassnacht, Journal for Clinical Endocrinology and Metabolism 2010; 3 (4): 16-20

Лікар. Крістіан Пітер, FEBU
Кафедра урології та андрології,
Державна лікарня Штайр