Рак язика
Рак язика це найпоширеніша форма злоякісної пухлини порожнини рота. Це суттєва проблема охорони здоров’я, пов’язана зі збільшенням смертності та захворюваності. Частота та поширеність цього виду раку різняться залежно від географічного району через різницю в схильності населення до факторів ризику. Це вражає чоловіків частіше, ніж жінок, із співвідношення жінок: 2: 1 чоловіків. У Сполучених Штатах на рак язика припадає 2% усіх ракових захворювань, що діагностуються щорічно, тоді як в Європі на нього припадає 5% усіх видів раку.
Ця мінливість у захворюваності пов’язана з різними соціальними та культурними звичками в цих регіонах, такими як вживання жувальної гумки, куріння та вживання алкоголю. Індія має найвищу частоту раку язика у світі - 50% завдяки звичці людей жувати. горіх бетель, канцерогенна їжа.
етіологія
Куріння
Це головна причина смерті в Сполучених Штатах і відповідальна за неї 1 з 5 смертей від раку язика. З усіх потенційних етіологічних факторів, наявних у західному світі, Рак мови найтісніше пов'язаний із споживанням тютюну та тютюнових виробів. Численні дослідження показали, що приблизно 90% пацієнтів з раком язика та іншими видами раку порожнини рота вживають тютюнові вироби і що відносний ризик цих видів раку зростає із кількістю викурених сигарет та тривалістю куріння. Частота раку порожнини рота в 6 разів вища серед курців, ніж некурців. Вплив тунця викликає прогресуючі гістологічні зміни слизової оболонки порожнини рота. Після тривалого періоду впливу тютюну ці зміни спричинять неопластичну трансформацію, головним чином, завдяки мутаціям антиогенного р53, що знижує його активність, збільшуючи тим самим здатність новоутворених клітин до проліферації.
Передпухлинне перетворення тканини ротової порожнини може бути зупинена і навіть оборотна якщо пацієнт кинув палити.
Інше дослідження, що підтверджує участь куріння в етіопатогенезі цього типу раку, показало, що 40% пацієнтів, які продовжували палити після розвитку раку ротової порожнини, який був ліквідований лікуванням, згодом знову розвинув рак порожнини рота. Серед пацієнтів, які кинули палити після лікування, лише у 6% знову розвинувся рак.
Зростаючий рівень захворюваності на рак порожнини рота серед молодих дорослих зростає, що пов'язано з тривале пасивне куріння.
алкоголь
Інші фактори
Використовуйте горіхи бетель Це надзвичайно поширене в Індії та на Азіатському континенті, де мільйони людей щодня вживають цей фрукт, який надзвичайно дратує слизову оболонку порожнини рота і, отже, канцерогенний.
Повідомлялося про це у пацієнтів з раком язика делеції та мутації генів супресорів пухлини. Нітрозаміни - це найпоширеніший канцероген, присутній у тютюні, який може спричинити пошкодження ДНК, що призводить до точкових мутацій. Ці точкові мутації призводять до порушення активності генів супресорів пухлини, найчастіше уражаються Ген p53, розташований у хромосомі 17. Іншими онкогенами, асоційованими з плоскоклітинним раком, є c-myc та erb-b1.
Вірус папіломи людини є вірусом ДНК з епітеліальним тропізмом і є ще одним етіологічним агентом канцерогенезу шляхом трансформації клітин, які він інвазує, в клітини зі злоякісним фенотипом. Вірус папіломи людини був виявлений у людей з дисплазією порожнини рота, лейкоплакією та раком порожнини рота.
Синдром Пламмера-Вінсона (гідрохлорид, залізодефіцитна анемія та атрофія слизової оболонки ротової порожнини, глотки та стравоходу) асоціюється з підвищеним ризиком розвитку раку порожнини рота.
Дослідження свідчать про те, що Одночасний прийом вітамінів А і С з каротиноїдами може захистити проти раку епітелію порожнини рота. Дефіцит рибофлавіну та заліза викликають диспластичні зміни слизової оболонки порожнини рота, що пояснюється високою частотою раку язика у алкоголіків, алкоголізм пов’язаний з дефіцитом рибофлавіну.
Патофізіологія
90% раку порожнини рота - це плоскоклітинний рак. Існують інші типи карцином, що походять від клітин слинних залоз. Лімфоми, меланоми та саркоми дуже рідко трапляються в мові.
Передзлоякісні ураження
Лейкоплакія та еритропластика є ураженнями з найбільшим потенціалом злоякісної трансформації. Кінцевий термін лейкоплакі визначає зовнішній вигляд білі нальоти на слизовій язика. Початок лейкоплакії, як правило, становить близько 40 років, найвищий рівень захворюваності - 50 років. Це частіше у чоловіків, ніж у жінок. Багато інших системних захворювань та місцевих запалень можуть проявлятися лейкоплакією (кандида, пемфігус, плоский лишай, вовчак), тому для проведення своєчасного виявлення хворих на рак необхідно проводити ретельну диференціальну діагностику.
Швидкість трансформації лейкоплакії, яка є злоякісним ураженням при раку, коливається від 1% до 17,5%, у середньому 4,5-6%. Ерозія лейкоплакії та вузликової лейкоплакії має найвищий ризик злоякісної трансформації.
Еритроплакія є червоно-фіолетовий наліт, який з’являється на слизовій ротової порожнини, а також є передраковим ураженням, однак деякі автори вважають це найбільш раннім ознакою безсимптомного раку язика.
Плоскоклітинний рак
Клінічна картина
Злоякісні пухлини мови можуть значно збільшитися в розмірі до появи симптомів. Приблизно три чверті ракових захворювань знаходяться у рухливій частині мови і часто добре диференційовані. Через відносну в’ялість тканинних площин, що відокремлюють внутрішні м’язи язика від поверхневих частин, ракові клітини можуть швидко поширюватися і рак може стати симптоматичним лише тоді, коли розмір пухлини заважає рухливості мови. Плоскоклітинний рак може виникати в нормальній на вигляд області мови, в області з лейкоплакією або в області хронічного глоситу. Коли пацієнт звертається до лікаря, пухлина зазвичай має довжину більше 2 см, є порушення мови та ковтання. Біль виникає лише тоді, коли пухлина також залучає язиковий нерв (гіпоглос) і може випромінювати в область вуха.
Язикові карциноми, як правило, мовчать, поки вони глибоко не проникають в язичні м’язи. Як правило, вони добре диференційовані. Через труднощі прямої візуалізації пухлини, коли вона з’являється в мовній ділянці з нормальним зовнішнім виглядом, пухлина може поширюватися на корінь язика і може давати метастази в лімфатичні вузли до встановлення діагнозу.
Оцінка хворого на мовний рак починається з a детальна історія отримати дані про:
- вживання тютюну та алкоголю
- біль в області рота
- втрата ваги
- дисфагія та одинофагія
- кровохаркання
- оталгія
- дисфонія (хриплий голос)
- труднощі в артикуляції слів.
Важливий ретельний огляд зубних рядів з увагою до гігієни зубів, зверніть увагу на стан зубного ряду та цілісність нижньої щелепи. Пацієнтів з додатковими медичними проблемами або тих, у кого є підозра на ускладнення, буде направлено для більш детального вивчення до лікаря-терапевта. Оскільки хірургічне втручання є основним варіантом лікування, необхідно домовитись з лікарем-інтерністом, оскільки більшість пацієнтів мають супутні захворювання, що представляють ризик для хірургічного втручання.
Дуже важливо оцінити ковтальну здатність пацієнта та стан його харчування. Багато з них страждають від недоїдання, пов’язаного з історією вживання алкоголю або недоїданням, яке є наслідком індукованої пухлиною дисфагії. Будь-яка зміна голосу пацієнта зможе надати інформацію про місце розташування пухлини та її тяжкість. Коли пухлина збільшується в розмірах, це може спричинити деформацію анатомії ротової області, а вплив пухлинної маси може спричинити проблеми з диханням та навіть компрометацію верхніх дихальних шляхів, якщо пацієнт пізно звернеться до лікаря.
Елементи анатомії
Рухлива частина язика спереду він облямований язичним гальмом, а ззаду обведеним сосочком. Корінь знаходиться на стику язика з дном рота. Ззаду від обхідного сосочка основа язика стає частиною ротоглотки. Язик покритий плоским епітелієм, що складається з округлих, ниткоподібних і грибчастих сосочків.
М'язова частина мови вона складається з трьох пар внутрішніх м’язів і трьох пар зовнішніх м’язів. Зовнішні м’язи вони геніоглос, гіоглосс і стилоглосс і визначають форму і положення язика. Триламінарна група внутрішніх м’язів який складається з нижньої лінгвальної, вертикальної та поперечної м’язів, відповідає за зміни форми мови під час ковтання, жування та розмови.
Язикова артерія забезпечує кровопостачання. Це гілка зовнішньої сонної артерії, яка починається від під’язикової кістки і сягає глибоко в під’язиковий м’яз, що проходить через неї, і ділиться на кілька невеликих гілок, що забезпечують кровопостачання іпсилатерального язика. Він анастомозується з контралатеральною гілкою мовної артерії. Венозне сплетення йде по артеріальному шляху, а основні вени язика стікають у внутрішню яремну вену.
Під'язиковий нерв (черепний нерв XII) він має передній шлях, що починається від підщелепної залози та під’язикового м’яза, і направляє нервові волокна до зовнішніх м’язів із кінцевими гілками, які досягають внутрішніх м’язів. Під'язиковий нерв таким чином забезпечує рухову іннервацію мови. Тактильна іннервація забезпечується нижньощелепним нервом (третьою гілкою трійчастого нерва, яка є черепно-мозковим нервом). Сенсорна іннервація мови, тому відчуття смаку забезпечується хордовим барабанним нервом, гілкою лицьового нерва.
Тому що вони мають різне ембріологічне походження, язиково-глотковий нерв (черепний нерв IX) та верхній гортанний нерв забезпечує чутливу, рухову та смакову іннервацію основи мови.
a підслизове лімфатичне сплетення забезпечує лімфодренаж мови. Всі лімфатичні судини стікають до яремних лімфатичних вузлів, розташованих між двома шлунковими та гомохіоїдними м’язами. Карцинома мови, як правило, метастазує двобічно через існуючий зв'язок між лімфатичними судинами, тому розуміння анатомії цих судин є критичним для хірурга, який приймає рішення про хірургічне ведення пацієнта з раком язика.
Протипоказання до операції
Лабораторні дослідження
Тести зображень
Діагностичні процедури
Патологічна анатомія
Плоскоклітинний ракs має змінні макроскопічні прояви в залежності від стадії виявлення пухлини, ступеня ороговіння та залучення прилеглої слизової. Ураження, як правило, має екзофітний сірий або сіро-червоний вигляд з неправильною папіломатозною поверхнею.
Мікроскопічно ці пухлини неактивні і руйнують смакові рецептори. Вони складаються з добре диференційованих плоских клітин з рідкісним мітозом. Справа в тому, що мітози рідкісні це свідчить про те, що новоутворення розвивається дуже повільно. Поверхня ураження, як правило, покрита шарами кератину, присутня і просочена запаленням.
Верукоїдні карциноми є формою плоскоклітинного раку пов’язаний з вірусом папіломи людини. На початкових стадіях пухлина може бути субклінічною або безсимптомною, представляючи собою бородавчастий наріст на мовній поверхні, який триває кілька років до появи симптомів.
Саркоматоїдні карциноми це можуть бути псевдосаркоми, псевдосаркомато плоскоклітинний рак, плеоморфна карцинома та метапластична карцинома. Пухлина росте набагато швидше, ніж у перших двох випадках, він поліпоїдний і часто зустрічається в районах, які раніше опромінювались.
Пухлини слинних залоз може проявлятися у вигляді аденоїдних кіст та мукоепідермоїдних карцином.
Меланоми слизової оболонки порожнини рота відносно рідкісні та зазвичай розвиваються на інших частинах слизової оболонки рота, таких як небо та губи, але можуть метастазувати в язик.
постановка
Він був створений Американським спільним комітетом з питань раку (AJCC) у 1998 році.
Первинна пухлина позначається Т. та його етапи еволюції такі: Т
- Т1 - пухлина менше 2 см
- Т2 - пухлина більше 2 см, але ніколи не перевищує 4 см
- Т3 - пухлина розміром більше 4 см
- Т4 - пухлини, пов’язані з інвазією сусідніх структур. Етап Т4 має два підкаскади:
- Т4а - пухлина вражає кору нижньої щелепи, м’язи язика (геніоглос, гіоглос, піднебінний, стилоглосс) або шкіру.
- T4b - пухлина вражає жувальні м’язи, крилоподібні бляшки або основу черепа та/або внутрішню сонну артерію.
- N0 - регіональної лімфаденопатії немає
- N1 - Поодинока іпсилатеральна лімфаденопатія менше 3 см
- N2a - метастазування в окремий іпсилатеральний лімфатичний вузол розміром більше 3 см, але менше 6 см.
- N2b - множинні іпсилатеральні лімфатичні метастази менше 6 см.
- N2c - множинна двостороння або контралатеральна лімфаденопатія менше 6 см.
- N3 - будь-яка лімфаденопатія розміром більше 6 см.
Лікування
Загалом поодинокі ураження лікуються одним терапевтичним методом (променева терапія або хірургічне втручання) і розширені ураження лікуються кількома комбінованими способами (хірургічне втручання та променева терапія). Цервікальна лімфаденопатія лікується хірургічним шляхом та з опроміненням та збільшенням виживаності, якщо метафази лімфатичних вузлів підтримуються на мікроскопічному рівні.
Молодого пацієнта лікуватимуть якомога більше, не включаючи радіотерапію до розкладу через численні мутагенні побічні ефекти.
променева терапія він використовується як єдине лікування невеликих і поверхневих пухлин. Контроль пухлин у Т1 та Т2 та прогноз однаково хороші як у хірургії, так і в променевій терапії. На відміну від хірургічного втручання, радіотерапія також має перевагу у збереженні нормальної анатомії та фізіологічного функціонування мови.
Основними методами променевої терапії є зовнішня променева терапія з одним іпсилатеральним порталом або двосторонніми порталами залежно від анатомічного розташування пухлини і брахітерапія при лікуванні пухлини шляхом введення радіоактивних речовин тонкими голками безпосередньо в пухлинну масу.
У разі запущених пухлин, післяопераційна променева терапія розглядається як допоміжна терапія.
Хірургічне лікування
Хірургічний підхід до язикових пухлин залежить від розміру пухлини та залучення підлеглих тканин. Для невеликих уражень Т1 і Т2, обмежених язиком і без ураження сусідніх областей, проводиться висічення пухлини з передньо-задньою розрізом це можна зробити легко.
Для більші ураження зі зменшеною рухливістю язика та інфільтрацією глибоких тканин або дна рота потрібен більш радикальний підхід. До мови можна підійти через a бічна фаринготомія і може навіть вимагати a мандібулотомія. Якщо пухлина також охоплює ясна, це необхідно резекція частини нижньої щелепи на додаток до глоссектомії (резекція ураженої частини мови).
Інший терапевтичний варіант представлений cпоєднання глоссектомії з брахітерапією. У цьому випадку контроль границь висічення проводиться набагато краще, оскільки відразу після операції пацієнт буде направлений до онколога, який зробить брахітерапію з імплантацією радіоактивних речовин у місці втручання протягом 48-72 годин.
Хірургічна техніка
Загальний наркоз є обов’язковим. Зроблю профілактична антибіотикотерапія запобігати зараженню під час операції та давати антибіотики, що покривають мікроорганізми ротової флори, особливо ефективні для анаеробних мікроорганізмів.
Площа висічення включає пухлину та поля висічення 5-10 мм у здоровій тканині для забезпечити межі онкологічної безпеки. Висічення проводитиметься за допомогою електрокаутера, який буде контролюватися, і кровотеча під час резекції тканини. Після завершення резекції пухлина направляється до патологоанатома.
Для великі пухлини на стадіях Т3 і Т4 необхідність мандібулотомії, проведення трахеотомії до початку резекції забезпечує безпеку та захист дихальних шляхів після операції. Трахеотомія - хороший спосіб точніше візуалізувати пухлину і допомагає точніше визначити онкологічні межі безпеки та межі резекції.
Якщо вторгнення пухлини нижньої щелепи обмежене, буде проведена лише крайова нижньощелепна мандібулектомія, без залучення інтраролатеральної нижньої щелепи у резекцію.
Реконструкція мови проводиться за допомогою трансплантатів шкіри. Застосовується для реконструкції нижньої щелепи трансплантат кістки передпліччя, але лише в тому випадку, якщо резекція нижньої щелепи обмежена.
ускладнення
Негайні післяопераційні ускладнення включають формування колекцій крові або серозної тканини в місцях реконструкції за допомогою трансплантатів. Буде зроблено дренаж. Післяопераційне розшарування швів може призвести до інфекції, неправильного харчування, поганого загоєння розрізів і некрозу тканин.
Інфаркт трансплантата можна запобігти ретельним вибором донора, передопераційним використанням антикоагулянтів та ретельним спостереженням за післяопераційним анастомозом за допомогою доплерівського ультразвуку. Раннє втручання та відновлення судинних анастомозів може запобігти інфаркту та загибелі тканин трансплантата.
Пізні післяопераційні ускладнення включають остеонекроз та/або утворення нориць. Можуть виникати труднощі з мовою та ковтанням.