Рак шийки матки
У всьому світі рак шийки матки є четвертою причиною смертності від раку у жінок. У 2012 році було зареєстровано понад 500 000 нових випадків, а загальна смертність була оцінена понад 230 000.
Згідно з останніми статистичними даними Американського онкологічного товариства, у 2015 році в США було діагностовано понад 13 000 нових випадків, тоді як кількість смертей від цього раку становила близько 5000, що становить близько 1,5% усіх смертей від раку.
На жаль, Румунія не дуже добре працює у цьому плані, і це, принаймні частково, пов'язано з відсутністю суворої програми скринінгу. Якщо в західних країнах тенденція до постійного зниження, то в Румунії рівень захворюваності залишається високим, з-за чого наша країна з цієї точки зору знаходиться на незаслуженому подіумі. Що стосується міжнародних інцидентів, вони, як правило, відображають відмінності в культурному підході до теми сексуальної розбещеності, але також пов'язані з реалізацією послідовних програм скринінгу. Найвищий рівень захворюваності спостерігається в Латинській Америці, Південній та Східній Африці, Індії.
Причини та фактори ризику раку шийки матки
Епідеміологічні дослідження показали тісний взаємозв’язок між інфекцією вірусу папіломи (ВПЛ), інтраепітеліальною неоплазією шийки матки (CIN) та інвазивним раком шийки матки. ВПЛ ідентифікується майже у всіх раках шийки матки, і, як наслідок, в даний час є головним винуватцем виникнення цієї хвороби.
Жінки, які починають своє статеве життя в молодому віці, жінки, які мають багато статевих партнерів або молоду вагітність, мають підвищений ризик розвитку раку шийки матки. Партнери з безладною сексуальною поведінкою збільшують цей ризик. Куріння, як активне, так і пасивне куріння, інкримінується як фактор ризику виникнення цієї хвороби.
Тісний зв’язок між ВПЛ та раком припускав, що визначення та друк ВПЛ повинні бути включені в програми масового скринінгу, і це було передумовою для розробки вакцини проти ВПЛ. Існує понад 100 типів ВПЛ. З них більше 40 передаються статевим шляхом, і більше 15 видів вважаються підвищеним ризиком раку шийки матки. З них типи 16 та 18 відповідають за 70% більшості випадків раку шийки матки відповідно.
У більшості західноєвропейських країн цей тип раку зустрічається рідко, і це пов’язано з існуванням функціональних скринінгових програм та використанням масової вакцинації проти ВПЛ. За цих умов діагноз ставлять на ранніх термінах, і результат зцілюється в більшості випадків. Не можна сказати те саме про нашу країну, де, з одного боку, скринінг є спорадичним і досить дисфункціональним. З іншого боку, вакцинація проти ВПЛ, незважаючи на зусилля з її популяризації кілька років тому, відлуння залишалося без відчутних результатів, більше того, багато батьків категорично відмовлялися робити щеплення.
Симптоми та діагностика раку шийки матки
Найбільш поширеним симптомом, пов'язаним з раком шийки матки, є аномальна вагінальна кровотеча, що визначається як кровотеча поза менструацією у жінок в менопаузі та будь-яка кровотеча у жінок в постменопаузі відповідно. Не рідко єдиним симптомом є кровотеча під час статевого акту та біль, викликаний статевим актом. Цей останній симптом називається диспареунією.
Для діагностики зазвичай використовується серія тестів, включаючи обстеження Бабеша-Папаніколау (PAP), кольпоскопію, огляд статевих органів та біопсію будь-якого підозри на кольпоскопічне ураження або видимі або прощупувані ураження при клінічному обстеженні.
Тестування на РАР - простий та ефективний спосіб запобігання раку шийки матки завдяки його здатності виявляти аномальні клітини задовго до того, як вони перетворюються на злоякісні клітини. Процедура проста і складається з мазка тампоном поверхні шиї та дослідження її під цитологічним мікроскопом. В принципі, будь-яка жінка після 21 року повинна повторювати іспит PAP кожні 3 роки. Між 30 і 65 роками інтервал між обстеженнями може бути збільшений до 5 років, особливо в умовах друку ВПЛ. Тестування на PAP слід проводити навіть в умовах вакцинації проти ВПЛ, оскільки вакцинація не захищає від усіх штамів вірусу папіломи. Ненормальний аналіз на ПАП призводить до його повторення через 6-8 тижнів і, як правило, після лікування, по-друге, це призводить до серотипу ВПЛ або кольпоскопії.
Результати обстеження PAP часто містять термін дисплазія. Дисплазія означає клітинну аномалію зі зміною форми та розміру клітин. Це не означає рак, але може означати наявність передракових уражень. Іншим терміном, синонімом дисплазії, що зустрічається в бюлетенях PAP, є SIL (сквамозне внутрішньоепітеліальне ураження). CIN (цервікальна інтраепітеліальна неоплазія) - це термін, який зазвичай використовується для класифікації передракових змін шийки матки, отриманих після біопсії. Дослідження PAP, яке виявляє підозрілі зміни, завершується кольпоскопією.
Кольпоскопія - це процедура візуалізації для дослідження поверхні шийки матки. Кольпоскопічні зміни повинні бути біоптованими, і біопсія є ключем до діагностики. Зони трансформації шиї не завжди можна візуалізувати кольпоскопічно. У цій ситуації застосовується біопсія цервікального каналу. Ця процедура називається ендоцервікальним кюретажем. Інший варіант - конізація, при якій видаляється частина шийки матки, що прилягає до цервікального каналу.
Більшість раків шийки матки (90%) є плоскоклітинними карциномами, решта - аденокарциномами. Оглядові дослідження, такі як комп’ютерна томографія чи ядерно-магнітно-резонансна томографія, сприяють оцінці реального ступеня захворювання. У певних конкретних ситуаціях цистоскопія та/або ректоскопія застосовуються для визначення можливого ступеня захворювання в сечовому міхурі або прямій кишці.
Прогноз раку шийки матки залежить від стадії захворювання на момент постановки діагнозу, типу раку та розміру пухлини.
Постановка захворювання є важливим елементом у виборі наступної терапії.
Стадія 0 або Рак in situ це найбільш сприятлива ситуація, коли рак присутній лише на рівні клітин, що вистилають шию.
Етапи 1 і 2 - це стадії, на яких захворювання знаходиться в матці та піхві, але не перевищуючи таз.
На стадії 3 рак поширюється за межі матки та піхви, може вразити тазову стінку або тазові лімфатичні вузли, тоді як на 4 стадії захворювання вражає сечовий міхур або пряму кишку або може поширитися на будь-яку частину тіла.
Терапія при раку шийки матки
На початкових етапах основним терапевтичним елементом є хірургічний. Вибір типу втручання залежить від стадії захворювання, супутніх захворювань, а також від вибору пацієнта. Ступінь втручання варіюється від конізації до повної гістеректомії з тотальною анексектомією, що супроводжується великою дисекцією тазових лімфатичних вузлів. У молодих жінок, які хочуть зберегти фертильність, шийка матки видаляється разом з тазовими лімфатичними вузлами, але зі збереженням матки - процедура, відома в медичній літературі як трахелектомія.
Радіохіміотерапія, як правило, використовується для пухлин великого обсягу, які перетворюються на працездатність. Променева терапія може бути альтернативою хірургічному втручанню в обмежених ситуаціях, коли обсяг пухлини невеликий або коли операція протипоказана. Післяопераційна променева терапія також застосовується, якщо передбачуваний ризик рецидивів високий.
Променева терапія може бути зовнішньою або внутрішньою, у вигляді інтравагінальних аплікацій.
Хіміотерапія є прерогативою запущених стадій або може застосовуватися на локалізованих стадіях разом із променевою терапією для сенсибілізації пухлини з метою поліпшення терапевтичної відповіді.
Молекули, спрямовані на фактор росту судинного ендотелію, представляють нові надбання в терапії метастатичного раку шийки матки зі значними покращеннями в часі до прогресування захворювання.
Крім того, імунотерапія, яка є предметом багатьох триваючих досліджень з багатообіцяючими попередніми результатами, є незмінною надією в терапевтичному арсеналі найближчих років і сподівається підтвердити нинішні результати щодо раку легенів та злоякісної меланоми та в цій локалізації новоутворень.
Незважаючи на успіхи в терапії раку шийки матки, вона залишається грізною хворобою з високою смертністю від метастатичних захворювань. Саме з цієї причини дуже важливо виявляти на ранніх стадіях шляхом послідовних скринінгових програм, а також вакцинації проти ВПЛ. Чим більше нам вдасться подолати бар’єри, пов’язані з медичним вихованням та скромністю, тим більше ми зможемо перемогти у важливих кроках у боротьбі з цією хворобою.