Реакції на йодовані контрастні речовини, що запобігають заходу Swiss Medical Review
резюме
Гострі реакції на йодовані контрастні речовини рідкісні, але клінічно важливі з огляду на їх щоденне використання. Реакція визначається як гостра, коли вона виникає протягом однієї години після ін’єкції. Історія реакцій на контрастне середовище та алергічні стани, схоже, збільшує ризик, але ідентифікація пацієнтів із ризиком залишається складною. Потрібно додатково продемонструвати ефективність профілактичних заходів (включаючи введення стероїдів та/або антигістамінних препаратів). Рекомендації запропоновані в цій статті. На додаток до призначення премедикації, необхідно також забезпечити достовірність показань при рентгенологічному дослідженні, використовувати контрастне середовище з низькою осмолярністю та забезпечити моніторинг та безпеку пацієнта під час та після процедури.
Вступ
Більшість контрастних речовин (ПК), що використовуються сьогодні, - це йодовані ПК, класифіковані спрощеним способом відповідно до їх заряду та осмолярності. Продукти, що використовуються в даний час, є, по суті, неіоногенними агентами, більшість з них гіпоосмолярними. 1 Їх використання дуже поширене в діагностичних (наприклад, комп’ютерна томографія) та терапевтичних (наприклад, черезшкірна ангіопластика) обстановках, але не без ризику. У цій статті ми намагаємося визначити фактори ризику реакції на ХП та переглянути дослідження стратегій профілактики, які використовувались, перш ніж пропонувати практичні рекомендації, представлені в нашій установі.
Реакція на контрастні речовини: класифікація та частота
У більшості досліджень побічні ефекти класифікуються за ураженим органом (шкіра, дихальна, травна, серцево-судинна системи) або за ступенем тяжкості. Загалом місцеві шкірні прояви (кропив'янка, еритема, свербіж), травні (нудота, блювота), транзиторні дихальні шляхи та не потребують спеціального лікування (задишка, хрипи) вважаються легким та середнім ступенем тяжкості. Однак їх точне визначення та градація широко варіюються між дослідженнями, і все ще включають інші симптоми, такі як нездужання, відчуття жару, чхання, кашель або біль у грудях. Побічні ефекти, які вважаються серйозними, є більш важкими проявами, як правило, респіраторними та/або гемодинамічними та, як правило, вимагають медичного втручання: задишка, бронхоспазм, гіпотонія, втрата свідомості та зупинка серцево-легеневої системи. Шкірні реакції, такі як генералізована кропив'янка або набряк Квінке, іноді класифікуються як серйозні. Відсутність однорідності в оцінці та класифікації різних побічних ефектів частково пояснює різницю в частоті їх дії від одного дослідження до іншого.
В обсерваційному дослідженні, що включало 300 000 пацієнтів, 1, поширеність реакцій, разом взятих, становила від 3,1 до 12,7% залежно від використовуваного ПК, неіонних та іонних відповідно. П’ять найпоширеніших симптомів у цьому дослідженні - нудота, відчуття жару, кропив’янка, свербіж та блювота. Поширеність тяжких симптомів, що вимагають медичного втручання (гіпотонія, задишка, непритомність або зупинка серцево-легеневої системи), становить лише 0,04% (неіонний КП) до 0,22% (іонний КП). Подібні значення зустрічаються і в інших роботах. 2.3
Показники смертності також варіюються залежно від джерела і коливаються від 0,9/100 000 1 до 3/100000, 2,4 без надійного зв’язку між використанням ПК та смертю. Таким чином, частота побічних реакцій на ПК не є незначною, але важкі ускладнення трапляються рідко.
Патофізіологія
Деякі реакції на ХП мають справжнє алергічне походження з ідентифікацією специфічного IgE, 5 але найбільш чисельними є псевдоалергічні, вторинні до неспецифічного вивільнення медіаторів, що активують тучні клітини та базофіли з вторинним вивільненням гістаміну. 6 Іноді також важко відрізнити алергічну або псевдоалергічну реакцію від блукаючої, яка сама по собі більше пов'язана з характеристиками, характерними для ПК (осмолярність, в'язкість, навантаження). Іншим потенційно заплутаним механізмом може бути хелатування кальцію речовиною, що міститься в ПК, що спричиняє депресію міокарда. 7 Різноманітність задіяних механізмів робить появу реакції та її тяжкість непередбачуваною, як і ризик рецидиву. 8
Визначені фактори ризику реакції
Розрізняють фактори ризику, пов’язані з контрастною речовиною, та ті, які пов’язані з пацієнтом. Рівень ускладнень за наявністю цих факторів ризику наведено в таблиці 1.
Частота ускладнень (%) через контрастну речовину залежно від наявності або відсутності певних факторів ризику
Фактори, пов’язані з контрастною речовиною
Японське дослідження, опубліковане в 1991 р. 1, в якому оцінювалось 300 000 пацієнтів, показало значне зменшення (12% порівняно з 3%) побічних ефектів після використання неіонних ПК порівняно з іонними ПК. Частота важких реакцій також зменшується в 6-10 разів, без видимого впливу на смертність, можливо, через низький базовий показник. Це пояснює заміну іонних продуктів гіпоосмолярними неіоногенними ПК, які в основному використовуються сьогодні.
Фактори пацієнта
Історія реакції ПК
Отримана раніше реакція на ПК, здається, є найкращим виявленим фактором ризику, частота рецидивів коливається від 11% до 45% залежно від дослідження (Таблиця 2). Крім того, можливо, що введення іншої контрастної молекули, ніж раніше отримана тим самим пацієнтом, може ще більше зменшити ризик реакції.
Частота ускладнень у пацієнтів з реакціями ХП в анамнезі або без них
Атопія або алергія на землю
Астма
У двох цитованих вище дослідженнях астма також пов'язана із збільшенням ризику виникнення реакції в 5-6 разів (табл. 1). Подібним чином, дослідження «випадок-контроль» 2 повідомляє про значно збільшену поширеність астми у групі з 49 пацієнтів, які виявили реакцію після впливу ПК, порівняно з контрольною групою з 83 пацієнтів, які не брали участі. Реакція: 12% проти. 4% (АБО 4,54; 95% ДІ 1,03-20,05; p = 0,046).
"Йодна алергія": помилкова думка
Існування алергії на рибу або молюсків часто вважається фактором ризику реакції на ХП, в тому числі рентгенологами. 9 Ця асоціація є необґрунтованою. Дійсно, хоча алергія на молюсків є реальною і являє собою опосередковану IgE реакцію на добре відомі антигени, сама по собі вона не є фактором ризику реакцій на ХП, антиген яких в іншому випадку невідомий. Принаймні, наявність такої алергії збільшує ризик реакції, як і будь-яка інша алергія. Що стосується "алергії на йод", про яку часто повідомляють, слід визнати, що це помилкова назва, оскільки ця алергія на ендогенний елемент нашого організму і необхідна для життя просто не існує. 6 Таким чином, реакція на контрастний продукт пов'язана з його субстратом, а не з атомом йоду компонента.
Стратегії профілактики
У 1980-х роках оцінювали емпіричне використання різних профілактичних методів лікування, таких як стероїди або антигістамінні препарати, за аналогією з методами лікування алергічних реакцій. У період з 1981 по 1991 р. Одна і та ж дослідницька група під керівництвом Грінбергера провела серію досліджень, спрямованих на оцінку ефективності різних лікарських протоколів щодо виникнення побічних реакцій у пацієнтів, які раніше мали реакцію на йодований ПК. Вивчені протоколи поєднують пероральний преднізон (50 мг за 13 годин, 7 годин та 1 годину до іспиту) та антигістамін (димедрол 50 мг), з додаванням перорального ефедрину або без нього (25 мг за 1 годину до іспиту). Ці дослідження пропонують певний ступінь захисту, але слід зазначити, що вони не є ні рандомізованими, ні контрольованими. Крім того, в рамках цих самих досліджень визначення ускладнень може варіюватися, і деякі з них змішували типи використовуваних ХП (іонні або неіоногенні). Саме на основі цієї дуже сумнівної якісної роботи кілька центрів видали протоколи профілактики, включаючи стероїди та антигістамінні препарати. 10.14
Одне з перших рандомізованих та контрольованих досліджень датується 1987 роком і порівнює у 6763 пацієнтів режим відповідно двох доз метилпреднізолону (32 мг, 12 год та 2 год до впливу ПК), одноразової дози за 2 год до ПК та плацебо. Пацієнти, які мали попередню реакцію на ХП, яка вважалася важкою, виключені з дослідження. Це дослідження демонструє ефективність подвійної дози стероїдів у порівнянні з одноразовою дозою та групою плацебо щодо частоти важких проявів (0,2% проти 0,7%, p = 0,04, NNT = 200). 7 Згодом була опублікована серія рандомізованих досліджень, що поєднували різні премедикації та різноманітні індивідуальні результати. У 2006 р. 15 мета-аналіз дев'яти досліджень, що включали загалом 10000 пацієнтів, оцінив ефективність різних лікарських протоколів щодо частоти реакцій на йодовані ПК у загальній популяції. Більшість досліджень оцінює ефект премедикації стероїдів або антигістамінних препаратів (анти-H1 та H2), але жодне не включає оцінку комбінації анти-Hl та стероїдів.
Ефективність премедикації на швидкість реакції на ПК за ступенем тяжкості підсумована в таблиці 3. Існує сприятливий ефект стероїдів для важких реакцій, при цьому кількість пацієнтів для лікування (ННТ) підтверджується на рівні 100-150. Слід зазначити, однак, що щодо антигістамінних препаратів ступінь тяжкості реакцій не повідомлялася і, отже, не аналізувалась. Ефективність премедикації за частотою реакцій на СР, класифіковану за ураженою системою, узагальнена в таблиці 4. Симптоми шкіри рідше зустрічаються після застосування анти-Н1 або стероїдів, а поширеність респіраторних симптомів зменшується за рахунок використання стероїдів. У цих дослідженнях не повідомлялося про смертність.
Підсумок результатів мета-аналізу: швидкість реакції на контрастне середовище (ПК) (%) відповідно до ступеня тяжкості та використовуваного премедикаційного препарату