Ризик зараження ушкодженнями

Кунц, Пітер; Пірінгер-Мюллер, Едельтрауд; Хоф, Герберт

Оскільки близько 80 відсотків випадків є легкими травмами без медичного втручання (14), немає достовірних даних про фактичну кількість поранень від укусів.
У Німеччині страхові компанії відповідають за кількість ушкоджень від укусів 30000 на рік (1). За американськими дослідженнями, укуси собак мають, за оцінками, частоту від 1 до 2
Мільйони на рік стоять на першому місці, за ними слідують укуси котів - близько 400 000. Передбачається, що укуси людей становлять приблизно 40 000 - 400 000. Судячи з кількості укусів собак, смертельні випадки трапляються дуже рідко. У США з 1979 по 1988 рр. Було зафіксовано 157 випадків, переважно у дітей до десяти років (2).

Частота зараження
Наслідки ушкоджень укусів часто обмежуються чисто поверхневою травмою шкіри, яка заживає без рубців та ускладнень. Інфікування ран відбувається лише в середньому від 15 до 20 відсотків випадків, які лікує лікар (13, 14). Чи призведе травма укусу до інфекції, важко передбачити при огляді свіжої рани від укусу. Рани, які особливо схильні до зараження, - це глибокі або забруднені рани, а також ті, що мають серйозні пошкодження тканин або на руках та біля кісток та суглобів. Укуси котів особливо схильні до інфікування через гострі зуби у кота та ризик проколювання кісток, рівень зараження перевищує 50 відсотків (10).
Частота зараження людськими укусами також можна вважати приблизно 50 відсотків (9). Починаючи з доантибіотичної ери в середині та наприкінці 1930-х років, наводяться лякаючі цифри: 10 відсотків випадків ушкоджень людини потребували ампутації, якщо їх лікував лікар протягом години, після цього частка зросла до 33 відсотків, а смертність не рідкість (13).

Спектр збудників
Мікробіологічні дослідження показали, що близько 85 відсотків укусових ран містять патогенні бактерії (10, 11) (Таблиця 1), але лише деякі випадки насправді призводять до зараження.
Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus, Staphylococcus intermedius, стрептококи, Capnocytophaga canimorsus та змішані інфекції з анаеробами (Bacteroides, Clostridia та інші) повинні відігравати найважливішу роль як збудник інфекції при укусах тварин. Завдяки частій профілактиці правця, правця у нас стала рідкістю. Стрептококи, золотистий стафілокок, Eikenella corrodens, Haemophilus spec. та анаероби до (15).
За винятком сказу (сказу), інфекції, спричинені вірусами, не відіграють важливої ролі, згідно з сучасними знаннями, хоча окремі випадки передачі гепатиту В та ВІЛ траплялися при укусах людини (13). Згідно з дослідженнями Інституту Пастера, кількість підтверджених заражень на сказ тварин у Франції у 1990 р. Становила 82 у котів і лише 49 у собак (8).

Місцеві та системні інфекції
Місцеві інфекції зазвичай трапляються порівняно рано, протягом декількох годин і рідко через до двох днів. Типовим для зараження Pasteurella multocida є розбіжність між незначною запальною реакцією та суб’єктивно сильним болем. Іноді йдеться про гнійні виділення в області рани та регіонарний лімфаденіт. В околицях кісток і суглобів відкриття суглобової капсули або прокол кістки призводить до запальних процесів суглобів, сухожиль і сухожильних оболонок з часом тривалим хронічним запаленням і постійними обмеженнями руху.
В результаті метастатичного розповсюдження бактеріальних збудників може розвинутися сепсис, менінгіт або ендокардит, а також септичний артрит або остеомієліт переважно незадіяних кісток. Вже описані навіть токсичні ефекти, викликані токсином синдрому токсичного шоку від S. aureus після укусу людини (18).

Фактори, що приймають
На підставі кількох випадків смерті після укусів тварин було показано, що Capnocytophaga canimorsus може спричинити серйозні септичні симптоми, деякі з яких смертельні, у людей із ослабленим імунітетом. Діабет, гепатопатія та кортикостероїдна терапія є додатковими факторами ризику (16, 17). Також вражають багаторазові описані інфекції ендопротезів Pasteurella multocida після укусів тварин (3, 4).

Укуси котів
Укуси котів порівняно невеликі через невеликий розмір тіла, але гострі голкою зуби дуже легко створюють глибокі проколи, які можуть потрапити в суглобовий простір або в кісткову тканину, особливо на руках. Тож не дивно, що понад 50 відсотків поранень від укусів інфіковані, здебільшого як місцевий целюліт, але не рідко як септичний артрит або остеомієліт. Pasteurella multocida формує більшість цих інфекцій із понад 50 відсотками, решта розподіляється серед інших збудників, таких як золотистий стафілокок, стафілокок сапрофітикус, стрептококи та анаероби при змішаних інфекціях (12).

Укуси людини
Як правило, укуси людини вважаються більш небезпечними та мають вищий рівень зараження, ніж укуси тварин. В основному можна виділити два типи: справжні прикуси внаслідок закупорки зубів у тканині та «непрямі» укуси внаслідок травм, коли закритий кулак потрапляє в зуби. Ці «рани від укусу» часто мають лише два-п’ять міліметрів, але часто травмують суглобову капсулу п'ясткової кістки та проксимальну фалангу середнього пальця. Проколи кісток з подальшим остеомієлітом також відносно поширені. Занадто пізно, неправильно або не лікуються, ці інфекції часто вимагають ампутації пальця (19). Найчастішими інфекційними агентами є стрептококи, стафілококи, Eikenella corrodens та Haemophilus spec., Які іноді призводять до метастатичного остеомієліту (5).

Історія хвороби та фізичний огляд
Анамнез пошкодження укусу повинен базуватися на медичних показаннях, а у випадку вимог про відшкодування з урахуванням юридичних аспектів (таблиця 2). Якщо можливо, кусаюча тварина повинна бути доступною для обстеження та проведення карантинних заходів, слід ознайомитися з ознаками сказу. Якщо є підозра на сказ, особливо у випадку з дикими тваринами, протягом 24 годин необхідно зробити звіт у відділ охорони здоров’я. Крім того, пацієнта слід запитати про алергію на ліки та прийом ліків, особливо імунодепресантів, і визначити статус вакцинації проти правця. Функціональний тест уражених кінцівок також слід проводити у випадку пошкоджень середньої тяжкості або легких травм, особливо кисті, з метою виявлення пошкодження кісток, нервів та сухожиль. У разі сумнівів рентгенівське випромінювання з’ясовує, чи є переломи чи сторонні тіла, наприклад, осколки зубів, і вказує на руйнування кістки та її розвиток у випадку зараження або активної інфекції. Якщо рани не зовсім свіжі, необхідно знайти ознаки інфекції та дослідити регіонарні лімфатичні вузли.

Отримання дослідницького матеріалу
У разі ран, які не старші восьми годин і не мають клінічних ознак інфекції, мікробіологічне обстеження може бути відмовлене від відповідної антибіотикопрофілактики, як якщо рани не виявляються інфікованими через 24 години (14). Межові рани, які здаються інфікованими, та ті, що передбачають ураження суглобів, кісток або сухожиль, слід завжди досліджувати бактеріологічно, а також середні та важкі травми, за умови, що вони не походять від собак чи котів, спектр збудників яких можна визначити за допомогою розрахункової антибіотикотерапії. Через часту участь анаеробів рекомендується використовувати відповідні транспортні середовища. У разі лихоманки та ознобу слід взяти посіви крові перед початком або продовженням антибіотикотерапії.

Очищення та дезінфекція ран
Щоб зменшити кількість мікробів, область рани слід промити великою кількістю стерильного фізіологічного сольового розчину. Деякі автори рекомендують промивати проколові рани шприцом. Деякі автори відкидають використання антибіотиків або йодовмісних рідин для полоскання, оскільки, на їх думку, вони не дають переваг, але також дратують тканини (14). При підозрі на сказ рекомендується ретельне промивання водою з милом з подальшою дезінфекцією йодною настоянкою або 60-80-процентним спиртовим розчином (7).

Хірургічна допомога та обробка
Абляцію некротичної тканини та видалення чужорідних тіл слід проводити дуже обережно з урахуванням закриття рани, косметичного ефекту та ризику зараження, щоб досягти загоєння з найменшими можливими дефектами (табл. 3).
Чи слід проводити первинне чи вторинне закриття незаражених ран, все ще залишається предметом суперечок. Здається, широко поширена згода щодо того, що інфіковані рани або ті, що отримують медичну допомогу пізніше доби, повинні бути відкритими. Рани від укусів тварин, яких підозрюють на сказ, по можливості не слід шити (7).
При всіх важких укусах людини та всіх ранах із стиранням тканин рекомендується уповільнене закриття рани приблизно через два-п’ять днів. Досвід сліз після укусу обличчя та шиї говорить на користь хірургічної реконструкції та проти оперативної реінтеграції ампутованого (20).

Як цитується ця стаття:
Dt Дrztebl 1996; 93: A-969-972
[Випуск 15]
Цифри в дужках стосуються бібліографії в спеціальному друці, яку вимагає автор.

Адреса автора:
Лікар. мед. Пітер Кунц
Лікар. мед. ветеринар.
Едельтрауд Пірінгер-Мюллер
Професор доктор мед. Герберт Хоф
Інститут медичної мікробіології та гігієни
Факультет клінічної медицини в Мангеймі Гейдельберзького університету
Клініка Мангейма
68135 Мангейм