Роль бактерій у загостреннях ХОЗЛ - Swiss Medical Review

резюме

Перебіг ХОЗЛ характеризується епізодами загострення, які в свою чергу сприяють зниженню функції легенів. Бактеріальна інфекція виявляється у понад 50% пацієнтів із загостренням ХОЗЛ. Ступінь тяжкості ХОЗЛ є важливим фактором, обернено пов'язаним із частотою мікробних загострень. Бронхіальна суперинфекція під час загострення характеризується підвищеним мікробним навантаженням, придбанням нових штамів та високим рівнем медіаторів запалення. Застосування антибіотиків виглядає виправданим при лікуванні загострення ХОЗЛ середньої та важкої форми. На сьогодні рандомізованих досліджень та визначення самого загострення не вистачає.

Вступ

При хронічній обструктивній хворобі легенів (ХОЗЛ) антибіотикотерапія є невід’ємною частиною традиційного лікування загострення, хоча досліджень, що чітко демонструють її ефективність, бракує. 1 Нові дані наукової літератури про роль бактерій у загостренні ХОЗЛ та роль антибіотиків у лікуванні викликали багато суперечок. Думки про роль бактерій за ці роки різнились, починаючи від помітної ролі (британська гіпотеза) і до того, що її приймають за епіфеномен. У минулому вважалося, що загострення ХОЗЛ мало впливає на перебіг хвороби 2, але в даний час його зв'язок із високою смертністю добре відомий, і є все більше доказів впливу цих загострень на тривалий термін. зниження функції легенів. 3

Визначення загострення ХОЗЛ

За відсутності чіткого клінічного визначення американські та європейські експерти запропонували це визначення, вважаючи загострення стійким погіршенням з часом (більше 24 годин) стану дихання пацієнта з ХОЗЛ, порівняно із станом стабільного та окрім щоденних коливань, режим установки жорстокий і вимагає заміни ліків (конференція в Аспені). 4 Це визначення не включає тимчасове погіршення симптомів, яке можна впоратись простим використанням бронходилататорів короткої дії. Конференція в Аспені пропонує класифікацію у три етапи:

1. Легке загострення: пацієнт самостійно збільшує ліки; консультація не видається необхідною.

2. Помірне загострення: пацієнт збільшує кількість ліків; медична консультація вважається необхідною.

3. Сильне загострення: пацієнт або його лікар визнає явне або швидке погіршення стану дихання; показана госпіталізація.

Посилаючись на критерії Антонісена, загострення характеризується посиленою задишкою, підвищеним нагноєнням та кількістю мокротиння, що іноді супроводжується загальними симптомами, такими як лихоманка або розлад шлунку, стан свідомості. Ці критерії вибирають загострення, найімовірніше, спричинене інфекцією.

Епідеміологія

Згідно з критеріями GOLD (Глобальна ініціатива хронічної обструктивної хвороби легенів), поширеність ХОЗЛ легкого ступеня (ОФВ1/ФВК> 80% від прогнозованого значення) становить 6,9% серед загальної популяції та середнього ступеня (ОФВ1/ФВК) 6 Поширеність залежить від країни; вона зростає з віком і вища серед чоловіків, ніж жінок, серед білого населення, ніж серед чорношкірого.

Згідно з дослідженням NHANES III, поширеність ХОЗЛ серед активних білих курців становить 14,2% та 3,3% серед некурящих. 7 У цьому дослідженні лише у 50% пацієнтів з потенційним ХОЗЛ (на основі спірометричних критеріїв) діагностовано ХОЗЛ. 7 Епізод загострення є основною причиною захворюваності та смертності. Незважаючи на інтенсивне лікування, 17% пацієнтів потребують повторної госпіталізації. 8 Виявлення пацієнтів з ризиком ускладнень під час загострення має практичне значення, зокрема, для визначення критеріїв прийому, особливо в умовах інтенсивної терапії.

Патофізіологія

За останні роки знання про патофізіологію ХОЗЛ значно зросли, збагатившись новими даними, що підтверджують роль бактерій у патофізіології загострення. Мокрота, що виділяється під час загострення, містить високий рівень запальних маркерів, таких як фактор некрозу пухлини альфа (TNFa), інтерлейкін 6 та 8 (IL-8 та 6), лейкотрієн B4 (LTB-4) та ендотелін-1. 9 Загострення бактеріального походження пов’язане з нейтрофільним запаленням та більшою концентрацією медіаторів запалення (IL-8, TNFa, нейтрофільна еластаза) порівняно із загостреннями небактеріального походження. Високий рівень нейтрофільної еластази, яка є одним з основних промоторів руйнування дихальних бронхіол, представлених емфіземою легенів, таким чином бере участь у структурних змінах, що ведуть до вентиляційної обструкції. 2 Однак суперечки залишаються сильними при оцінці відповідної патогенної ролі вірусів, дуже часто виявлених, бактерій або навколишнього середовища у виникненні загострень ХОЗЛ. Насправді ураження епітелію, індуковані вірусами, є важливим фактором супутньої колонізації бактерій. 11

Інші фактори, що сприяють загостренню

На додаток до патогенної ролі вірусів та бактерій, 12 етіологія загострення ХОЗЛ є складною. Кілька інших факторів, що сприяють, пов'язані або потенційно залучені до причинного ланцюга загострень ХОЗЛ. Легенева артеріальна гіпертензія, гіперкапнія, гіпоксемія, зниження ІМТ є задокументованими факторами ризику, 13 як забруднення повітря та зимовий сезон. 14 Ми шкодуємо через відсутність інформації про взаємодію між цими різними факторами та бактеріями, виявленими під час загострення.

Роль бактерій у загостренні ХОЗЛ. Чи існує причинно-наслідковий зв’язок ?

Роль бактерій у загостренні ХОЗЛ суперечлива. Незважаючи на той факт, що мікроби були виділені з мокротиння пацієнтів із загостренням, зв'язок причин і наслідків формально встановити не вдалося. У світлі нових даних у різних областях клінічних досліджень, мікробіології, бактеріальної генетики, імунології та патофізіології, посилююча роль бактерій, як видається, підтверджується у великому відсотку загострень.

Вплив антибіотиків на загострення ХОЗЛ

Запальна реакція після бактеріальної агресії є важливим елементом у патогенезі загострення ХОЗЛ. Як вже згадувалося раніше (див. Патофізіологію), загострення інфекційного походження відзначається нейтрофільним запаленням та рівнем медіаторів запалення (IL-8, TNFa, нейтрофільна еластаза) вищими, ніж під час загострення неінфекційного походження. Крім того, зменшення нейтрофільного запалення є особливо помітним і значним у перші п’ять днів після початку лікування антибіотиками. 10 Ретроспективне дослідження 23 порівняло амоксицилін/клавуланат із плацебо у 345 пацієнтів, стратифікованих за ступенем тяжкості ХОЗЛ, і виявило поліпшення ОФВ1. Ефекти оцінювали через п’ять днів після початку лікування. Контрольоване дослідження, в якому порівнювали офлоксацин та плацебо 24, у 93 пацієнтів, які перебувають у реанімації, за підтримки вентилятора, також продемонструвало очевидну користь з точки зору зниження смертності. Однак цей антибіотик, зважаючи на його помірну активність на S. pneumoniae у наших регіонах, не слід застосовувати самостійно.

Недавнє дослідження також порівняло антибіотики між собою (моксифлоксацин проти кларитроміцину). 12

Мета-аналіз робить висновок, що було невелике, але статистично значуще поліпшення ОФВ1 у пацієнтів, які отримували звичайні антибіотики (ампіцилін, амоксицилін, доксициклін, ко-тримоксазол), особливо у пацієнтів із більш запущеною стадією захворювання. Однак, виглядає розумним враховувати інші елементи, такі як стійкість бактерій, таких як стрептококи, при виборі терапії антибіотиками. 2 Тоді вкрай важливо звернутися до спектру місцевих чутливостей.

Загострення ХОЗЛ та тяжкість захворювання

У більшості пацієнтів симптоми, що свідчать про загострення ХОЗЛ, починають посилюватися за тиждень до прийняття рішення про лікування. 26 Проспективне вимірювання пікового потоку не може передбачити виникнення загострення. 9

Наявні дані вказують на те, що частота загострень впливає на зниження довгострокової функції легенів, що ще більше посилюється у активних курців. 3 Частота загострень у зворотному відношенні до ОФВ1, як продемонстровано дослідженнями ISOLDE 27 та TRISTAN. 28

Висновки

Дані з медичної літератури свідчать, що при 40-60% загострень бактерії виділяються. Взаємодія між бактеріями, легенями, імунна реакція та внесок інших факторів (вірус, середовище, атипові патогени) досі недостатньо вивчені і є предметом досліджень. За відсутності рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень з чітко визначеними критеріями включення, а також за відсутності визначення самого загострення, місце антибіотикотерапії у лікуванні загострення залишатиметься недостатньо визначеним, що залишає шлях відкриті для емпіричного підходу, заснованого на думках експертів або на власному досвіді практикуючого.