Розлад харчової поведінки. Домінік десять пфенігів. Клініка психосоматичної медицини та психотерапії. Керівник проф. Фрідеріх
Порушення харчування Домінік Зенпфеніг Клініка психосоматичної медицини та психотерапії LVR-Klinikum Essen Керівник проф. Фрідеріх
Огляд Форми розладів харчування Діагностика Супутні захворювання Диференціальна діагностика Фізичні наслідки/ускладнення Етіологічні моделі Терапія
Що таке порушення харчування? Провідний симптом: ненормальна харчова поведінка Розлад призводить до чіткого психосоціального та/або фізичного порушення функції. Жоден інший суб’єкт захворювання не може краще пояснити клінічну картину. Діагноз не ґрунтується лише на аномальній вазі
Класифікація Важка недостатня вага, можливо нервова анорексія ІМТ ІМТ 17,5 кг/м 2 ІМТ недостатньої ваги 18,49 кг/м 2 Нормальна маса ІМТ 18,5-24,9 кг/м 2 ІМТ із надмірною вагою 25-29,9 кг/м 2 Ожиріння 1 ІМТ 30-34,9 кг/м 2 ожиріння 2 ІМТ 35-39,9 кг/м 2 ожиріння 3 40 кг/м 2
Форми харчових розладів нервова анорексія, атипова нервова анорексія нервова булімія, атипова нервова булімія МКБ-10 F50.0, F50.1 F50.2, F50.3 Неуточнене харчове розлад, напр. Захворювання, пов’язане з переїданням Випивка при інших психічних розладах Блювота при інших психічних розладах F50.9 F50.4 F50.5 Інші розлади харчової поведінки F50.8
Порушення харчової поведінки нервова анорексія атипу. Анорексія нервова Булімія атипова. Нервова булімія Неуточнена, наприклад, обмежувальне булімічне очищення від запою без очищення
Нервова анорексія МКБ-10 F50.0
Нервова анорексія I Основний симптом: самоіндуковане гіпотрофія зі зниженням ваги до кахексії Вага тіла принаймні на 15% нижче очікуваної ваги або ІМТ 17.5 Самостійна втрата ваги Уникнення висококалорійної їжі Надмірні фізичні навантаження Самостійна блювота, самостійне очищення Використання засобів, що пригнічують апетит або діуретики Для діабетичних препаратів
Anorexia nervosa II вага фобія схема тіла розлад
Anorexia nervosa III Ендокринні розлади (: із втратою лібідо або потенції при аменореї) Якщо захворювання починається до статевого дозрівання, розвиток пубертату затримується. Можливо, це вже не критерій у МКБ-11
Anorexia nervosa III Два підтипи F50.00 анорексія без активних заходів для схуднення рестриктивного типу F 50.01 анорексія з активними заходами для схуднення (блювота, проносні засоби тощо) тощо. у зв'язку з харчовою тягою (продувний тип)
Булімічний рестриктивний пізній початок ранньої депресії, залежний від речовини Особистість вул. Імпульсивність поганий прогноз кращий
Атипова нервова анорексія МКБ-10 F 50.1
Атипова нервова анорексія, деякі критерії A.n. виконано АЛЕ один або кілька основних симптомів відсутні, наприклад Вагова фобія або розлад схеми тіла (остерігайтеся заперечення/дисимуляції!) Аменорея Критерій ваги ІМТ 17,5 (не виконується)
Нервова булімія МКБ-10 F 50.2
Нервова булімія Безперервна турбота про їжу та запої (велика кількість їжі за короткий час - в середньому приблизно 2000-3000 ккал) Контрактивна поведінка Періоди голодування, надмірне заняття спортом (= непрочищений тип) самозваннє блювота Зловживання проносними, діуретиками, гормонами СД Інсулін у діабетиків фобія для очищення ваги Часто в анамнезі нервова анорексія
Диференціація нервової булімії/інші розлади харчової поведінки Диференціація від нервової анорексії Вага. (від ІМТ 17,5 = нервова анорексія) відсутні основні симптоми: відсутня диференціація атипової нервової булімії (або BED) від поведінки, що знижує вагу/протирегулюючу поведінку BED та надмірна тяга до схуднення
Атипова нервова булімія F 50.3
Атипова нервова булімія відповідає деяким критеріям нервової булімії, але один або кілька ключових симптомів відсутні, наприклад перебільшена турбота про фігуру та вагу Відсутність (справжньої) харчової тяги
Розлад харчової поведінки неуточнений МКБ-10 F 50.9
Розлади харчової поведінки неуточнені залишкові категорії залишків з трьох основних розладів харчової поведінки додатково, наприклад Субклінічні розлади харчування часто клінічно значущі і потребують лікування! 60% усіх харчових розладів найбільша група Одна форма напр. Розлад переїдання
Розлад харчової поведінки Під час прийому великої кількості калорій без вживання протизаконних заходів часто страждає ожирінням
Розлад переїдання I Повторювані епізоди запою. Епізод запою їсть характеризується наступними двома критеріями: Вживання такої кількості їжі протягом визначеного періоду, яка, безумовно, більша, ніж з’їла б більшість людей. відчуття втрати контролю над харчуванням
Розлад переїдання II Епізоди запою є разом із щонайменше трьома з наступних симптомів: Харчування набагато швидше, ніж звичайне харчування, аж до незручного відчуття ситості Їжте велику кількість їжі, не відчуваючи фізичного почуття голоду. Почуття депресії або дуже вини
Розлад переїдання III Особливі страждання через запої Частота: запої принаймні 2 дні на тиждень принаймні 6 місяців. Відсутність регулярного використання невідповідної компенсаторної поведінки, не виключно під час анорексії або булімії
Коли думати про розлад харчування? Низька маса тіла (розлад харчової поведінки є найпоширенішою причиною у молодих жінок та чоловіків) Аменорея або безпліддя Пацієнти з шлунково-кишковими симптомами, які неможливо чітко віднести до інших медичних причин, Пат. З періодичною блювотою, турботами щодо маси тіла, незважаючи на нормальну вагу Неправильне харчування Пошкодження зуба, особливо у молодих пацієнтів
Соматичні ефекти та ускладнення
Соматичні наслідки та ускладнення Викликає активні заходи щодо регулювання ваги (самостійна блювота або зловживання проносними та діуретиками) у пацієнтів з анорексією (додатково) через (масивну) недостатню вагу. Ускладнення у фазі повторного годування у важкокахектичних пацієнтів (ІМТ 14 кг/м2) синдром повторного годування)
Соматичні зміни у випадку хронічного недоїдання/недостатньої ваги Відчуття холоду, акроціаноз Витончення волосся, випадання волосся Сухість шкіри, ламкість нігтів Волосся Лануго Відчуття повноти/болю в шлунку після їжі (навіть при невеликих прийомах їжі)
Соматичні зміни при хронічному блювоті Гіпертрофія слинних залоз (переважно з обох боків, безболісна) Пошкодження зуба в куточку рота Освіта мозолів на тильній стороні пальців і тильній стороні кисті (знак Рассела) Петехії (обличчя, м’яке піднебіння, рогівка)
Соматичні ефекти та ускладнення Блювота, ЛАКСАНТІЇ, ДІУРЕТИКА ПІДГОТОВКА/ПІДГОТОВЛЕННЯ Гіпокаліємія Аритмія серця М'язова слабкість, рабдоміоліз Нефропатія, ниркова недостатність Набряк псевдо-Барттера Гіпонатріємія грандіозні судоми, поштовхи голови, запаморочення, привушної набряк Зневоднення із запамороченням і непритомність Пошкодження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту з низькою T 3 синдрому (відсутність замісної гормональної С.Д. необхідно!) гіперхолестеринемія панцитопенія (печери нейтропенія) гіпоглікемія гіпотермії гіпотонії брадикардії Зниження щільності кісткової тканини, остеопороз, серцева недостатність, недостатність серця, недостатність серця, псевдо-амін хвороба, дефіцит серця, недостатність серця, псевдо-амін хвороба, дефіцит серця, псевдо-амін хвороба, остеопороз, спинномозкової дискомфорт, гіпотрофних хвороба, остеопороз, функція дизентерії, остеопороз (Здуття живота після їжі, біль в епігастрії, метеоризм, запор
Соматичні ефекти та ускладнення Пацієнти з розладами харчової поведінки особливо схильні до ризику швидких змін електролітів. Особливий ризик важкої гіпокаліємії через блювоту та одночасне зловживання діуретиками та/або проносними препаратами.
Соматичні ефекти та ускладнення Остеопороз при недостатній вазі як частина втрати кісткової щільності нервової анорексії протягом перших 12 місяців після діагностики. Щорічні втрати 1-4%, особливо високі з симптомами очищення При аменореї> 7-кратно підвищений ризик переломів, особливо стегон і поперекового відділу хребта Немає ознак того, що замісна гормональна терапія корисна Немає вказівки на користь Са ++ або вітаміну D3 Нормалізація харчової поведінки не потрібна
Епідеміологія Анорексія Булімія Переїдання Хвороба Пік Вік 14-19 18 3 роки Десять т Поширеність 0,2-1% 2-4% 2% (в середньому) 4-9% (ожиріння) Стать: 0,5-1: 10: 0, 5-1: 10: 2: 3 Вік 15-25 18-35 Будь-яка вікова група.
Прогноз смертності від нервової булімії 2% Через 10-15 років 30-60% ремісії
Прогноз Anorexia nervosa 10-річна смертність 5,6% (Салліван, 1995) найпоширеніша причина смерті у дівчат та молодих жінок 40% ремісія, 25-30% клінічне поліпшення, 10% важкий хронічний перебіг Несприятливі прогностичні фактори: довший перебіг булімічних симптомів важкі психологічні та соціальні Аномалії низька вага на початку лікування низький приріст ваги під час початкового лікування
Нервова анорексія - причини смерті 54% ускладнень розладу харчування Гіпокаліємія Аритмії Множинна недостатність органів Поповнення Гіпофосфатемія Гіпомагніємія Ниркова недостатність 27% Самогубство 19% Інше/Невідомо
Супутня патологія Анорексія Нервоза Булімія Нервоза BED Тривожні розлади 25-50% 40-70% 40% Обсесивно-компульсивні розлади 25-69% 18% 8% Депресивні розлади 50-75% 50-75% 60% Розлади особистості 42-75% Кластер С (компульсивний, уникнення, тривожний) 42-75% Кластер В (прикордонний, уникає) Зловживання речовинами 12-18% 23-40% 23% ++ Біполярний розлад 4-6% 4-6% ПТСР 12% 37-45% 26%
Диференціальна діагностика Блювота з низькою вагою Злоякісні захворювання із надмірною вагою Ендокринні захворювання (діабет, гіпертиреоз, недостатність НН) ШКТ (наприклад, М. Хрон, виразковий коліт, оклюзія верхньої брижової артерії, муковісцидоз, стеноз стравоходу, целіакія) Інфекції (ТБК, паразити, системні грибкові інфекції), ВІЛ) Зловживання наркотиками/речовинами Пухлини ЦНС Ендокринні захворювання (цукровий діабет, гіперем. Грав., Недостатність НН) ШКТ (панкреатит, виразки шлунково-кишкового тракту, паразити) (рідко подібні часові схеми поведінки, як при харчових розладах) Інші психічні захворювання Депресія Тривожні розлади Обсесивно-компульсивні розлади Дисоціативні Порушення Соматоформні розлади Шизофренія Малорухливий спосіб життя та поганий склад їжі Вживання алкоголю, конопель або інших речовин, що підвищують апетит Ендокринні захворювання (Кушинг, гіпотиреоз, краніофарингіома) Генетичні синдроми
Етіологія та моделі розладів
Етіологія та моделі розладів Немає доказів моделей монокоузального розладу Складні, багатофакторні події Внутрішньо-психологічні/індивідуальні, сімейні, соціально-культурні та біологічні фактори
Індивідуальні фактори/особистість Сімейний тиск Травма Розлад харчової поведінки Соціокультурні фактори Генетика та біологія Психологічні фактори розвитку
Загальні фактори ризику Преморбідний досвід Негативні сімейні сузір'я (низький контакт, великі сподівання, подружні суперечки) Сексуальне насильство Дієти в сім'ї Критичні коментарі щодо їжі, ваги, статусу сім'ї та інших (БН) Тиск на роботу, щоб бути рідким
Особливі фактори ризику/групи Дівчата/жінки у віці від 12 до 35 років у західних індустріальних країнах Люди, які займаються надмірними видами спорту/змагальними видами спорту, особливо спорядженими видами спорту (естетичні види спорту, антигравітаційні види спорту) Надмірна адаптація в дитинстві та відсутність розвитку позитивної самооцінки та усвідомлення організму Діабет I типу
Сімейні фактори Фактор ризику чи наслідок? На сьогоднішній день дослідження не дозволяють диференціювати стрес, викликаний психічними розладами у батьків (особливо депресія та залежність). Поширеність розладів харчової поведінки в родині породжується, матері часто моделюють стриману харчову поведінку Критичні коментарі щодо фігури, ваги та харчової поведінки сприяють негативному ставленню до організму
Соціокультурні фактори Більше поширення в західних індустріальних країнах Інтерналізація ідеалу краси, що пропагується в західних країнах Невдоволення власним тілом Підвищений ризик порушення харчової поведінки Дієта в моді (групи однолітків) Підвищення соціальних очікувань від гендерних ролей Соціальне порівняння щодо регулювання та стабілізації самооцінки. Порівняння в основному щодо зовнішності та фігури
Нейробіологічні аспекти Порушення розвитку нейронів Зміни в лімбічній та фронтостріатарній мережах Центральна роль у саморегуляції та мотивації Функціональна візуалізація (ПЕТ, f-mrt): у відновлених пацієнтів, зміни в серотонінергічній та дофамінергічній системі нейромедіаторів, можливо порушення регуляції в системі винагород та вплив на регуляцію Незрозуміло: етіологічно значуще? Або наслідок розладу харчування?
Генетичні фактори значно вищий рівень узгодженості для однояйцевих близнюків Жінки-родички першого ступеня мають в 11 разів більший ризик Молекулярна генетика: жодного генетичного дефекту немає. Неузгоджена ситуація дослідження. Реплікація все ще очікує на розгляд.
Індивідуальні фактори Порушена харчова поведінка та посилення шлунково-кишкових симптомів у дитячому віці Зниження самооцінки або негативної Я-концепції Амбіція, перфекціонізм, вимоги до продуктивності, високі очікування Структура особистості з афективною лабільністю Дефіцитна регуляція емоцій та переважання негативних афектів Тривожна, уникаюча, компульсивна структура особистості з багатьма незрілими компонентами
Психологічні фактори розвитку Труднощі впоратися з типовими для віку етапами розвитку Робота з фізичним дозріванням/зміною образу тіла Формування ідентичності жінки чи чоловіка Вирішення проблем первинної опіки Розвиток автономного дорослого Я Формування симптомів Дисфункціональна спроба сформувати ідентичність, визначити межі, сформувати автономію та задовольнити потребу в самоконтролі
Травма Жінки з розладами харчування частіше стають жертвами сексуального насильства, ніж здорові групи порівняння. Не частіша травма, ніж інші психічні захворювання.
Психодинамічна модель хвороби I Ранній досвід відторгнення Негативний образ себе Негативний образ інших Захист від хворобливих переживань, уникаючи зв’язку у стосунках та підкреслюючи автономність та самодостатність Відмова від їжі як доказ унікальності, самостійності та особливості Одночасно з цим можна уникнути відсторонення від батьківського дому через хворобу стати (вічною дочкою)
Модель психодинамічної хвороби II Заплутані стосунки, перешкоджання розвитку автономії, заперечення прагнення до незалежності, порушений образ себе Страх втрати контролю З іншого боку, боротьба за автономію, з іншого боку, уникнення відмежування від опікунів із надмірною адаптацією Самоствердження та досвід контролю, контролюючи голод і вагу
Функції розладу харчування I Амбівалентність: масовий страх втрати об’єкта проти прагнення до автономії. Демаркація та пошук особистості Розлад харчової поведінки як формування компромісу. Бути іншим та особливим, не відриваючись від вихователя (вічної доньки). Можна уникнути кроків розвитку та самостійності. Потреба сприймається як завдання самоконтролю, і тому її відгороджують. Недостатня вага повинна викликати турботу (на яку люди зазвичай реагують захисно)
Функції розладу харчової поведінки II Нестача ваги виражає емоції та настрої без необхідності їх відкритого обговорення (розігрувати агресію, не переживаючи себе/не винуватити, відкрито звинувачувати себе, залучати увагу без відкритої конкуренції; суперництво без відвертого суперництва) Нестача ваги приглушує емоції, захист від депресивних настроїв. Віддалене, самотнє налагодження стосунків зменшує протистояння з проблемами самооцінки
Когнітивна модель I центральна роль у патогенезі та підтримці розладу харчової поведінки: спотворені моделі мислення/припущення щодо власної гідності, ваги та фігури із спотвореним ідеалом ваги, поєднання із стійким обмеженням їжі, стриманою харчовою поведінкою та дисфункціональною поведінкою
Когнітивна модель III Спочатку підвищила самооцінку, гордість за те, щоб щось створити; Відчуття самоефективності та самоконтролю Регулювання напруженості та емоцій, уникнення переживань та вираження відвертих емоцій Страх набору ваги зменшується контрзаходами та голодування Наслідок: тяга до їжі
Терапія розладів харчової поведінки
Показання до стаціонарної психотерапії Швидка/стійка втрата ваги (> 20% протягом 6 місяців) та серйозна недостатня вага (ІМТ 1 кг/тиждень, артеріальний тиск 450, шлуночкові екстрасистолії).
Психотерапія Особливо на початку, сильний акцент на поліпшенні симптомів невпорядкованої харчової поведінки. Харчування - це не все, але без їжі все - ніщо
Психотерапія Початкові цілі у разі недостатньої ваги Поліпшення харчового статусу/збільшення ваги Бажаний приріст ваги у стаціонарі 500-1000 г/тиждень Амбулаторія 200-300 г/тиждень Реструктуризація харчової поведінки (план харчування, регулярне вживання їжі, відмова від вибіркового вибору їжі, відмова від ритуальних обрядів, вживання журналу, структурована їжа разом тощо). Контракти) щодо ваги та збільшення ваги, регулярні перевірки ваги,
Психотерапія Ток-терапія в індивідуальних та групових умовах Розвиток психодинамічного розуміння хвороби Більше усвідомлене усвідомлення стресових ситуацій, власних почуттів та потреб Шукайте альтернативні рішення замість того, щоб відповідати на труднощі з порушеннями харчової поведінки Орієнтовані на тіло терапії Релаксаційна терапія, креативна терапія, музична терапія Сімейні та подружні розмови
Фармакотерапія при порушеннях харчування Харчова булімія СІЗЗС, наприклад, флуоксетин у великих дозах (60 мг) (тривалий період напіввиведення, антибулімічний ефект) Нервова анорексія Немає специфічних показань для стійкої депресії СІЗЗС Для вираженої гіперактивності або болісних думок/маревної ваги фобія Оланзапін (поза маркою)