Серцева недостатність - щоденні медичні новини
• Не ігноруйте діагноз при наявності задишки, яка не є дуже інвалідизуючою або астматичною.
• Діагноз - ехокардіографічний та біологічний (дозування NT-proBNP) ++.
• Лікування симптоматичне та етіологічне
• Інгібітори АПФ та діуретики - це перша лінія лікування від NYHA II стадії.
• Бета-адреноблокатори у відповідній дозі слід призначати широко (думка фахівця).
• У разі декомпенсації шукати та лікувати ішемію, легеневу емболію, аритмію (фібриляція передсердь ++), респіраторну інфекцію, відхилення дієти, анемію, гіпертиреоз, негативний прийом інотропних речовин, терапевтичну невідповідність ...
Діагностика:
Ліва серцева недостатність (ICG):
задишка при фізичному навантаженні, задишка у спокої, задишка (ортопное), навіть нападоподібна нічна; астенія, блідість, олігурія.
Права серцева недостатність (CDI):
набряки нижніх кінцівок, напружена або постпрандіальна гепаталгія.
Класифікація Нью-Йоркської асоціації серця (1994) функціональної спроможності (класи І-IV) та об'єктивної оцінки (параклінічна, стадія А-Г) пацієнтів:
- клас I: захворювання серця (наприклад, на УЗД), але без обмеження фізичних навантажень (безсимптомно),
- клас II: серцеві захворювання, що призводять до незначного обмеження фізичних навантажень (задишка для більших зусиль, ніж звичайна діяльність),
- клас III: серцеві захворювання, що призводять до помітного обмеження фізичних навантажень (одягання, туалет, повсякденне життя тощо),
- клас IV: серцеві захворювання, що перешкоджають будь-яким фізичним навантаженням, дискомфорт навіть у стані спокою, що погіршується при найменших зусиллях,
- стадія А: немає об’єктивних доказів захворювання серця,
- стадія В: об'єктивні ознаки "мінімальної" вади серця,
- стадія С: об'єктивні ознаки "середньо важкої" хвороби серця,
- стадія D: об'єктивні ознаки "важкої" хвороби серця.
Медичний огляд:
тахікардія ++ (крім брадикардичного лікування), ознаки ICG (галоп вліво, шум функціональної мітральної недостатності, можливо ознаки причинно-наслідкового захворювання клапана, двосторонні потріскування), ознаки CDI (похилий набряк, яремний тургор, гепато-яремний рефлюкс, іноді пульсуючий гепатомегалія, шум функціональної трикуспідальної недостатності), ознаки легеневої артеріальної гіпертензії (сплеск В2 у легеневому вогнищі), іноді плевральний випіт.
Додаткові тести:
- ЕКГ: не дає діагнозу ... але, можливо, супутніх або етіологічних ознак: синусова тахікардія, аритмії (екстрасистоли, фібриляція передсердь), порожнинна гіпертрофія, ішемічні ознаки (старий некроз, субепікардіальна ішемія тощо), провідні порушення (блокування) атріовентрикулярний, пучковий блок).
- Рентген грудної клітки: кардіомегалія чи ні, перерозподіл судин у напрямку до вершин, лінії Керлі, інтерстиціальний або навіть альвеолярний набряк, плеврит.
- В основному ехокардіографічна: підтверджує діагноз серцевої недостатності
1/або систолічний шляхом об'єктивізації зниження фракції викиду ЛШ +++,
2/або діастолічний (порушення заповнення ЛШ, обмежувальний профіль мітрального потоку),
3/і оцінює розширення порожнин (ОГ, ВГ), товщину стінок, наявність/ступінь кінетичних порушень або захворювання клапана, зокрема трикуспідальну недостатність, що дає можливість оцінити легеневий артеріальний тиск ( і, отже, переносимість хвороби лівого серця).
- Біологічний: плазмова доза натрійуретичного фактора мозку (NT-proBNP) є діагностичним аргументом, якщо вона дуже висока.
- Легкий стрес-тест або запис Холтера, залежно від обставин, оцінює ступінь аритмій, іноді нападоподібних, а іноді сильних, на обох поверхах.
Нефармакологічне лікування:
Дієта без сеl: тим більш суворий, оскільки ВЧ важкий, дозволяє зменшити застійні ознаки; уникайте кухонної солі, холодного м’яса, аперитивного печива, консервів, сирів ... можливо, калієвої солі, такої як сіль XAL або BOUILLET.
Фізична активність: Постільний режим рекомендується лише під час епізодів декомпенсації; для боротьби з декондиціонуванням рекомендуються регулярні фізичні вправи низької інтенсивності (ходьба), слід уникати енергійних вправ.
Боротьба з ожирінням та іншими факторами ризику.
Етіологічне лікування: лікування передсердної аритмії, корекція клапанного захворювання, реваскуляризація міокарда шляхом шунтування та/або ангіопластика ішемічної хвороби серця; у деяких застарілих випадках: трансплантація, зовнішня шлуночкова допомога, яку слід враховувати ...
Щеплення проти грипу та пневмокока.
Фармакологічне лікування:
Принципи призначення IEC: попередньо уникайте надмірного діурезу, припиніть діуретики за 24 години до цього; починати лікування перед сном, щоб уникнути гіпотонії; починати з низьких доз; дуже часто контролюйте артеріальний тиск, іонограму та сироватковий креатинін кожні 5-7 днів на початку; уникати калійзберігаючих діуретиків, нестероїдних протизапальних препаратів; цільові дози інгібіторів АПФ при СН, яких слід досягти, якщо це дозволяє артеріальний тиск, становлять: LOPRIL [каптоприл] 150 мг на день, RENITEC [еналаприл] 20 мг на день, ZESTRIL [лізиноприл] 20 мг на день, ACUITEL [квінаприл] 20 мг на день або COVERSYL [периндоприл ербумін] 5 мг на день або ODRIK [трандоприл] 4 мг на день.
З класу I (безсимптомно), слід призначати інгібітори АПФ: вони затримують більш тривалий початок ознак СН.
У ІІ та ІІІ класах: Інгібітори АПФ, петльові діуретики, а не тіазиди (менш ефективні), можливо додавання нітратів або молсидоміну.
У IV класі: Інгібітори АПФ, петльові діуретики у високих дозах, наперстянка, за винятком ішемічної хвороби серця або загрозливих шлуночкових аритмій, нітрувана або молсидомін.
Антагоніст ангіотензину II, кандесартан (ATACAND або KENZEN, що дають від 4 до 32 мг/добу) може замінити АПФ у разі непереносимості його (алергія, кашель). Правила призначення таких же, як і з IEC.
У класах II та III, за відсутності нещодавньої декомпенсації (4 тижні), рекомендується приймати бета-блокатор +++. Чотири бета-блокатори мають дозвіл на продаж (АММ) для цього показання: карведилол (KREDEX); бісопролол (CARDENSIEL), метопролол (SELOZOK) та небіволол (TEMERIT). Карведилол має додатковий судинорозширювальний ефект, але його слід приймати двічі на день.
Ці бета-блокатори захищають від шкідливого впливу катехоламінів і, як було показано, знижують смертність від ДІ. Їх запроваджують дуже поступово, зовні в місті, або навіть у найнестійкіших випадках, в лікарнях. Порада фахівця є дуже важливою. Дозування зазвичай збільшується з кроком у кілька тижнів залежно від клініки (вага, пульс, артеріальний тиск, застійні ознаки), ЕКГ, а іноді також дані ехокардіографії.
Тестова доза KREDEX становить 3,125 мг, дози CARDENSIEL 1,25 мг, дози SELOZOK LP - 12,5 мг, а дози TEMERIT - 1,25 мг.
Нарешті, якщо ви лежите в ліжку, не забувайте про призначення низькомолекулярного гепарину, щоб уникнути флебіту ++.