Штучне харчування в кінці життя - так чи ні • лікар загальної практики в Інтернеті
Гіппократові традиції зобов’язують лікаря служити життю та добробуту пацієнта. Але що саме являє собою "самопочуття" пацієнта? Деякий час розвиток сучасної високотехнологічної медицини призвів до того, що це вже не питання "життя - так чи ні?", А питання "життя - як?" йде. Це питання особливо важке в кінці життя, коли для підтримки життя потрібні підтримуючі заходи. Як лікар, як я можу відповісти на це серйозне питання з повагою до автономності пацієнта, коли я навіть не знаю його волі?
Справжня дилема сучасної медицини починається з можливостей зберегти організм людини протягом тривалого періоду часу, не "будучи людиною". Передові медико-технічні ноу-хау, здається, зводить обов'язок лікаря зберегти життя до абсурду та здобути репутацію медичної практики без людства. Сучасна медицина має численні допоміжні заходи, що дозволяють їй підтримувати функції життєво важливих органів або, наприклад, Б. шляхом діалізу на заміну. Контроль над симптомами та уповільнення прогресування дають можливість тривалий час жити з хворобами, які в попередні роки призводили до смерті протягом розумного періоду часу. Корисність використання цих допоміжних заходів у разі ймовірної оборотної дисфункції органів є безперечною. Медичний прогрес та технічні можливості у відділеннях інтенсивної терапії досягли тут великих справ.
Однак ситуація інша, коли йдеться про функціональні розлади в передбачуваній або вже існуючій термінальній стадії невиліковного захворювання. Застосування допоміжних заходів часто означає не лише продовження життя, а й страждання. У суспільному сприйнятті це часто виглядає як "бездушна тиранія високотехнологічної медицини" у відділеннях інтенсивної терапії.
Тут має бути прийнято рішення - в ідеалі разом з пацієнтом, але, можливо, і за підручником - між зобов'язанням перед життям і (не) давати смерть. Виражені та/або сформульовані в письмовій формі, але, можливо, також лише реконструйовані, передбачувані уподобання, побажання та ідеї пацієнта мають важливе значення для цього рішення.
Тематичне дослідження 1
Кілька років тому я доглядав за пацієнтом із невиліковним раком шлунка як вихід із загальної практики. Пані С. перебувала на етапі паліативної допомоги, була певною мірою мобільною і все ще могла доглядати вдома за допомогою дочки, яка мешкала неподалік. Для цієї стадії захворювання, із збільшенням закриття шлункового отвору, чітко вказували на те, що потреба в поживних речовинах повинна виконуватися штучно з метою терапії, щоб уповільнити ослаблення загального стану та сили, спричиненої пухлинним захворюванням. Чинний настанова Німецького товариства харчової медицини постулює це також для амбулаторного сектора (Вставка 1).
S3 керівництво DGEM: "Штучне харчування в амбулаторному секторі", 2013 р. [1]
Під час спільної терапевтичної дискусії з пацієнтом, родичами та гастроентерологом, який опікувався ними, усі залучені вирішили на користь парентерального харчування. Через центральний венозний катетер пацієнтка протягом декількох місяців годувалася вливаннями вдома, і завдяки турботі, яку надавала команда з питань харчування та турботі її родичів, вона могла брати участь у житті із задовільною для неї якістю. Як і очікувалося, прогресування пухлинного захворювання призвело до подальшого споживання та саркопенії і, нарешті, до термінальної фази пухлинної хвороби з повним обмеженням ліжка. З повною свідомістю та необмеженою проникливістю, на прохання пацієнта, як вона передбачала у своїй попередній інструкції для цього випадку, парентеральне харчування було припинено, і вона померла приблизно через чотири тижні вдома з родиною.
Іноді родичам онкологічних хворих на запущеній стадії захворювання доводиться переконувати їх і пояснювати, що в більшості випадків немає почуття голоду, що немає голоду з пов'язаними з ним суб'єктивними стражданнями і що немає почуття спраги при належній гігієні порожнини рота. Німецька медична асоціація вже коментувала це більше 10 років тому у своїх "Принципах надання медичної допомоги помираючим" (Вставка 2). Подібні "Посібник з паліативної медицини" від DGP (Німецьке товариство з паліативної медицини) від 2015 року висловлюється подібним чином [3].
"Принципи надання медичної допомоги помираючим" Німецької медичної асоціації, травень 2004 р. [2]
Довічне життя проти якості життя
Наведений приклад паліативної медицини загальної практики показує, що продовження життя за допомогою штучного харчування не повинно суперечити якості життя. Однак це також показує, що консультативні медичні заходи означають супровід пацієнта через процеси прийняття рішень, при яких окремі рішення часто доводиться переоцінювати знову і знову, за необхідності, переглядати та змінювати реальність та/або змінювати переваги, побажання та Ідеї пацієнта повинні бути адаптовані.
Як уже постулювали на початку, лікар в першу чергу відданий життю. Навіть стаття 2. II Основного закону захищає основне право на життя як найвищу цінність конституційного ладу в нашій країні. У той же час, однак, вимагається право на фізичну цілісність та свободу від страждань та захист від болю. З огляду на свої технічні можливості, лікар повинен неодноразово стикатися з питанням, з якою якістю життя пацієнта, яке було продовжено завдяки його втручанню, все ще може жити. Тому необхідно обговорити з пацієнтом та/або його родичами чи вихователями, наскільки отримане життя є прийнятною якістю для відповідної особи. І тут, безсумнівно, є великі індивідуальні розбіжності щодо того, що все ще терпимо для постраждалого з точки зору функціональних втрат, обмеження способу життя, а що ні. Пацієнта з його власними побажаннями та ідеями, його здатністю адаптуватися навіть у його життєвому плані тут слід розглядати як міру всіх речей.
Приклад 2
У будинку престарілих дуже швидко знову постало питання про штучне зволоження та харчування, оскільки кожен раз, коли пан Б. намагався його нагодувати, він регулярно стискав губи і чинив опір цьому руками.
Для родичів, медперсоналу та лікуючого лікаря тепер потрібно було з'ясувати питання, чи потрібно поставляти штучну рідину та їжу для подальшої підтримки життєдіяльності, або, з огляду на "Vita minima", якщо існує повна потреба в догляді та повна неможливість спілкування, цього не слід робити з етичних міркувань - тим більше, що немає досліджень, які б довели користь для хворих на деменцію (графа 3).
Прийміть спільні рішення в рамках консенсусної дискусії
Навіть ретроспективно було виявлено, що всі залучені можуть добре жити з таким підходом і виправдовувати його перед собою.
Критерієм рішення завжди є воля пацієнта
Долі двох пацієнтів від діяльності сімейного лікаря, які різнились між собою в кількох аспектах, - але спільним для обох випадків було те, що воля пацієнта або передбачувана воля пацієнта була вирішальним критерієм для рішення щодо штучного харчування чи проти нього. В обох випадках застосовувалась сучасна модель відносин між лікарем та пацієнтом з пріоритетом, дотримуючись автономії пацієнта; у другому випадку метою було реконструювати передбачувану волю зацікавленої особи наскільки нам відомо, і таким чином обґрунтувати навчальні медичні дії та рішення. У другому випадку це також був законний інтерес лікуючого сімейного лікаря. Якби не було консенсусу між усіма причетними, апеляція до компетентного суду повинна була б бути розглянута, щоб не ризикувати судовим позовом за ненадання допомоги.
Настанова S3 "Деменція" DGN та DGPPN, 2016 [4]
Обидва приклади показують, наскільки важливим і корисним для лікарів є спонукання їх займатися темою серйозних захворювань, які можуть спричинити смерть у найближчому майбутньому, та використовувати попередню директиву, щоб визначити, за яких умов слід чи не слід застосовувати заходи, що продовжують життя. Лікарям загальної практики також радимо задокументувати заяви своїх пацієнтів на цей рахунок.
Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.
Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2017; 39 (12) сторінки 18-22