Швейцарський медичний форум - Показання до штучного харчування у паліативних пацієнтів

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.08409
Публікація: 04.12.2019
Швейцарський медичний форум. 2019; 19 (4950): 800-802

медичний

Професор доктор мед. Софі Паутекс а, проф. мед. Лоуренс Гентон нар

Приналежності keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

Служба медичного паліативу, Hôpitaux universitaires de Genève, Université de Genève; b Служба дендокринології, діабетології, гіпертонії та харчування, Hôpitaux universitaires de Genève, Université de Genève

Питання про те, починати штучне харчування - ентерально чи парентерально - у паліативних пацієнтів, завжди важко вирішити в медичній практиці. За допомогою клінічного клінічного дослідження ми представляємо шестиступеневий підхід, який має на меті краще прояснити проблеми, пов'язані з цим, для лікарів.

вступ

Клінічний приклад

Пані Ікс страждає на запущений рак, для чого вона отримувала численні онкологічні методи лікування. Того дня спостерігалося серйозне погіршення загального стану з анорексією, кахексією та астенією. Їй дуже важко вставати з ліжка, але вона встигає виконувати свої повсякденні завдання. Під час консультації її супроводжує чоловік, який просить призначити штучну дієту дружині, щоб вона могла відновити сили.

Покроковий підхід може допомогти нам прийняти рішення, яке найкраще підходить для пані Ікс, а також її чоловіка. Цей підхід включає кілька етапів, проілюстрованих нижче та на рисунку 1.

повноекранний Ілюстрація 1: Гіпотрофія та паліативна допомога: поетапний підхід.

обговорення

Фаза захворювання - прогноз

У людей з прогресуючим захворюванням на запущеній стадії можна виділити три фази:

- фаза активного лікування захворювання (наприклад, хіміотерапія тощо);

- Фаза симптоматичного лікування, під час якої основна увага приділяється контролю симптомів та досягненню якомога кращої якості життя;

Пані Х, мабуть, перебуває на фазі симптоматичного лікування, де вирішити, чи використовувати штучне вигодовування, безумовно, є найскладнішим. Це пов’язано з тим, що на фазі активного лікування штучне вигодовування може бути цілком виправданим, тоді як на термінальній фазі, яка часто пов’язана з рефрактерною кахексією, відпускання рецептів загалом прийнятне.

Інший, більш прагматичний підхід полягає у оцінці того, чи тривалість життя пані Х довша за три місяці, з тим сильним обмеженням, що в багатьох випадках важко оцінити прогноз наших пацієнтів.

Проект - якість життя

Наше рішення буде різним, залежно від того, чи пані Х вважає, що вона досягла кінця свого життя і хоче насолоджуватися маленькими повсякденними радощами, чи справді хоче побачити народження онучки через чотири місяці.

Оцінка анорексії

Це включає визначення маси тіла та індексу маси тіла (слідкуйте за набряками!) А також певні лабораторні показники, якщо метою є поліпшення харчового стану. Визначення споживання поживних речовин також може бути дуже корисним.

Звичайний анамнез за схемою PQRSTUI незамінний: "палі, провокація": полегшення, підкріплення, "якість, інтенсивність": якість, інтенсивність, "регіон": локалізація, "симптоматичні асоціації": супутні симптоми, такі як нудота та блювота, "тимчасове" »: Хронологічна послідовність,« зрозуміти »: значення,« вплив »: вплив на якість життя.

Клінічне обстеження також повинно проводитися з метою виявлення причин, які можна лікувати або покращувати:

- мікоз, мукозит, проблеми з протезами;

- порушення нюху або смаку;

- нудота, блювота, застій шлунку;

- інші неадекватно лікувані симптоми (свербіж, задишка, сплутаність свідомості ...);

Для пані Х особливо важливо оцінити наслідки анорексії, оскільки зменшення споживання їжі часто робить більший стрес на родичів, ніж на пацієнтів, для яких слабке почуття голоду є частиною їхньої хвороби.

Інші аспекти, які можна обговорити або представити

Пріоритет повинен надаватися поліпшенню або усуненню всіх причин, наприклад: частому догляду за порожниною рота (кубиками льоду, штучною слиною), лікуванню мікозу слизової оболонки порожнини рота або початку терапії протиблювотними або проносними засобами.

Загальний догляд

Пані Х слід спонукати їсти і пити, але не змушуючи її робити це проти своєї волі та не чинячи тиску.

Їжа є символом життя, і інформування родичів про стан здоров’я пані Х та той факт, що вона не помре від голоду, а від хвороби, має центральне значення для догляду за пацієнтом. Пані Х також має право відмовитись від штучного вигодовування [4].

Дієта повинна бути адаптована до нюху та смаку пацієнта, оскільки вони часто змінюються. Менші, апетитно розташовані порції, які подають кілька разів на день, часто можуть допомогти пацієнтам харчуватися краще. За допомогою порад з питань харчування можна скласти баланс поживних речовин, на основі якого можна перейти на збагачену енергією та білками дієту. Користь пероральних харчових добавок, яку оцінюють деякі пацієнти, мало вивчена у цієї популяції. Рішення про це слід залишити за пацієнтом.

В даний час в ході досліджень вивчаються численні методи лікування анорексії, але до цього часу лише кортикоїди визнані терапією (наприклад, преднізолон 10 мг один раз на день). Оскільки стимуляція апетиту не триває довше чотирьох тижнів, користь подальшого лікування повинна регулярно оцінюватися. Крім того, тривале лікування кортикостероїдами призводить до втрати м’язової маси і, можливо, до зменшення фізичних можливостей [5]. У разі неефективності або непереносимості кортикоїди повинні бути припинені [6].

Переваги та небажані наслідки штучного харчування

Рішення, чи починати штучне вигодовування, завжди має пропорційно до клінічних цілей та небажаних ефектів. Застосування моделі, заснованої на «прийнятті клінічних рішень на основі доказів», не позбавлене ускладнень, оскільки рівень доказовості низький, оскільки останній огляд Кокрана на цю тему підкреслює [3, 7, 8].

Існує певний консенсус щодо показань (поліпшення якості життя) ентерального штучного вигодовування у пацієнтів з проблемами ковтання через локально поширений рак в області ЛОР або стравоходу, у пацієнтів з нервово-м’язовим захворюванням типу аміотрофічного бічного склерозу та з функціональним шлунком Кишковий тракт, а також у хворих на інсульт. Завжди слід звертати увагу на будь-які ускладнення та побічні ефекти (особливо вплив на травлення, регургітацію та аспіраційну пневмонію). Показання не визнається для пацієнтів з важкою деменцією [9].

Парентеральне харчування є переважним у пацієнтів з нефункціональною або дисфункціональною системою травлення, наприклад у випадку з раком клубової кишки або очеревини у людей з локально поширеним раком товстої кишки або яєчників.

У будь-якому випадку, прийняття рішення повинно прийматись у міжпрофесійній групі (лікарі, медсестри, дієтологи, фізіотерапевти ...) із залученням пацієнта та його родичів як партнерів. Згідно з дослідженням, лікарі, які не навчаються паліативній медицині або не можуть організувати зустріч з пацієнтом та їх родичами, частіше покладаються на штучне харчування [10].

Так само в команді повинні бути встановлені вимірювані цілі (поліпшення маси тіла та сили, щоб встати з ліжка ...), які переглядаються у визначений час [4].

Побічні ефекти також слід ретельно контролювати та аналізувати (наприклад, переносимість травлення при ентеральному харчуванні, інфекційні, тромботичні та метаболічні ускладнення при парентеральному харчуванні).

У паліативній медицині також слід регулярно оцінювати взаємозв'язок між перевагами та стресом, особливо, як тільки симптоми вказують на те, що штучне харчування означає стрес, оскільки "лише позитивні відносини виправдовують продовження штучного харчування". На практиці завжди легше не починати штучне вигодовування, ніж зупиняти його, і в будь-якому випадку пані Х слід нагадати, що вона може передумати в будь-який час. Можливо, вона планує повернутися додому назавжди або на короткий час, що змусить нас змінити цілі на певний час, щоб відповідати цілям пані Х.

висновок

Ви організували зустріч з різними медичними працівниками, які опікуються пані Х, із самою пані Х та з її чоловіком та дочкою. На цій зустрічі стало ясно, що анорексія пані Ікс не є проблемою, і подружжя зрозуміло, що з огляду на запущений стан раку, штучне вигодовування навряд чи покращить якість життя пані Ікс. Вона проконсультувалась з дієтологом та відкоригувала свій раціон з метою якомога більше насолоджуватися їжею. Через п'ять місяців вона померла від суперінфекції легенів, пов'язаної із загостренням її хвороби.

Найголовніше для практики

• Гіпотрофія дуже поширена у пацієнтів з паліативною допомогою.

• Питання про те, чи починати зі штучного харчування, завжди є складним рішенням у медичній практиці, яке часто супроводжується сильними емоціями. Він завжди повинен бути пропорційним клінічним цілям та несприятливим ефектам.

• Існує обмежена кількість наукових доказів користі штучного вигодовування (ентерального або парентерального) у таких ситуаціях.

Участь

Ця стаття є частиною серії “Паліативна інформація”. Гість редактора цієї серії - проф. мед. Софі Паутекс, Hôpitaux universitaires de Genève (HUG).

Автори не заявляли про фінансові чи особисті зв'язки у зв'язку з цією статтею.

Кредити

Адреса для кореспонденції

Професор доктор мед. Софі Паутекс
Служба медичного обслуговування
паліативний
Відділ реадаптації та геріатрії
Hôpitaux Universitaires de Genève
11, Chemin de la Savonnière
CH-1245 Collonge-Bellerive
sophie.pautex [at] hcuge.ch

література

1 Dev R, Dalal S, Bruera E. Чи існує роль парентерального харчування або гідратації наприкінці життя? Сучасна думка щодо допоміжної та паліативної допомоги. 2012; 6 (3): 365-70.

2 Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, et al. Визначення та класифікація ракової кахексії: міжнародний консенсус. Ланцетова онкологія. 2011; 12 (5): 489-95.

3 Good P, Richard R, Syrmis W, Jenkins-Marsh S, Stephens J. Харчування з медичною допомогою для дорослих пацієнтів з паліативної допомоги. База даних Кокрана систематичних оглядів. 2014 (4): Cd006274.

4 Druml C, Ballmer PE, Druml W, Oehmichen F, Shenkin A, Singer P, et al. Керівництво ESPEN щодо етичних аспектів штучного харчування та гідратації. Клінічне харчування (Единбург, Шотландія). 2016; 35 (3): 545-56.

5 Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F, et al. Рекомендації ESPEN щодо харчування хворих на рак. Клінічне харчування (Единбург, Шотландія). 2017; 36 (1): 11-48.

6 Tuca A, Jimenez-Fonseca P, Gascon P. Клінічна оцінка та оптимальне лікування кахексії раку. Критичні огляди в онкології/гематології. 2013; 88 (3): 625-36.

7 Хейнс Р.Б., Деверо ПДЖ, Гайят Г.Х. Клінічна експертиза в епоху доказової медицини та вибору пацієнта. Журнальний клуб АКТ. 2002; 136 (2): A11-4.

8 Чорний БД. Інтеграція допомоги та клінічної етики, орієнтованої на пацієнта, у практику харчування. Харчування в клінічній практиці: офіційна публікація Американського товариства парентерального та ентерального харчування. 2013; 28 (5): 543-55.

9 Volkert D, Chourdakis M, Faxen-Irving G, Fruhwald T, Landi F, Suominen MH, et al. Рекомендації ESPEN щодо харчування при деменції. Клінічне харчування (Единбург, Шотландія). 2015; 34 (6): 1052-73.

10 Броуді Х, Гермер Л.Д., Скотт Л.Д., Грумблз Л.Л., Кутак ДЖ, МакКеммон СД. Штучне харчування та гідратація: еволюція етики, доказів та політики. Журнал загальної внутрішньої медицини. 2011; 26 (9): 1053-8.


Опубліковано за ліцензією авторського права
"Атрибуція - некомерційна - без похідних 4.0".
Жодне комерційне повторне використання без дозволу.
Дивіться: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/