Синдром внутрішньочеревного відділу
Внутрішньочеревний тиск визначається як статичний тиск усередині черевної порожнини. Підвищений внутрішньочеревний тиск понад 12 мм рт являє собою абдомінальну гіпертензію. Найвідомішими причинами внутрішньочеревної гіпертензії є:
- масивний гідроелектролітичний баланс при важких травмах або опіках
- кишкова ішемія, яка виникає після операції при великих судинних втручаннях.
Діагноз внутрішньочеревної гіпертензії встановлюється шляхом вимірювання внутрішньочеревного тиску. Внутрішньочеревний тиск вимірюється оцінка тиску на сечовий міхур в яку закапують лише 25 мл стерильного сольового розчину. Внутрішньочеревний тиск вимірюється в кінці видиху, в положенні лежачи на спині, після розслаблення м’язів живота.
Внутрішньочеревна гіпертензія представляє чотири ступені:
- I - IAP 12-15 мм рт.ст. (1,6-2,0 кПа)
- II - IAP 16-20 мм рт.ст. (2,1-2,6 кПа)
- III - IAP 21-25 мм рт. Ст. (2,8-3,3 кПа)
- IV> IAP> 25 мм рт. Ст. (> 3,3 кПа)
Системні наслідки
Внутрішньочеревна гіпертензія впливає на черевні нутрощі. Підвищений внутрішньочеревний тиск передається в грудну порожнину, підвищення внутрішньогрудного тиску що має наслідки зниження венозного повернення з низьким теледіастолічним об’ємом та зниженою скоротливістю міокарда. Кінцевим результатом є зменшення серцевого викиду.
Перенесення внутрішньочеревної гіпертензії в грудну клітину має наслідки для дихальної системи. Підняття діафрагми зменшує функціональний залишковий об’єм і відповідність грудної стінки. Збільшує ризик ателектазу в базальних сегментах легенів, а також ризик розвитку пневмонії.
Продемонстровано зв’язок між внутрішньочеревним тиском та внутрішньочерепним тиском. Підвищений внутрішньочерепний тиск виникає вторинно внаслідок підвищення тиску в грудях через внутрішньочеревну гіпертензію. Запобігання венозному поверненню з внутрішньочерепного простору до серця через причини підвищеного тиску в грудях набряк мозку або навіть загострення вже існуючих набряків. Зменшення венозного звороту викликає зменшення серцевого викиду, що призводить до а погана перфузія мозку з несприятливими наслідками. Дослідження показали ефективність декомпресивної лапаротомії у зменшенні церебральної гіпертензії та поліпшенні мозкової перфузії у пацієнтів з рецидивуючою та бунтівною внутрішньочерепною гіпертензією.
Слід уникати всіх дій, що ведуть до підвищення внутрішньочеревного тиску (позитивний водний баланс, надмірний обсяг, що виникає в результаті ентерального харчування у разі перистальтики кишечника). Внутрішньочерепна гіпертензія також спостерігалася під час діагностичної лапароскопії, тому ця процедура не рекомендується пацієнтам з цереброкраніальною травмою.
Внутрішньочеревна гіпертензія значно погіршує функцію нирок. Відбувається компресія ниркової вени, нирковий кровотік зменшується, тиск здійснюється на кору нирки, зменшуючи тим самим швидкість фільтрації та діурезу до анурія. Зменшення ниркового кровотоку активує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему і активізує секрецію антидіуретичного гормону АДГ.
Він також виявляється при синдромі внутрішньочеревної гіпертензії зменшення кровотоку в печінкових артеріях і в гілках вени Порте мають несприятливі наслідки для функції гепатоцитів; однак це явище було продемонстровано лише у щурів, у яких внутрішньочеревний тиск> 30 мм рт.
Причини зменшення потоку в брижових судинах кишкова ішемія, зміна бар'єрної функції кишечника та транслокація токсинів і бактерій з просвіту кишки в кров.
Фактори ризику
Визначено кілька факторів ризику, пов’язаних із синдромом внутрішньочеревної гіпертензії.
Фактори ризику корелюють із зниженням відповідності черевної стінки є:
- ШВЛ
- ШВЛ з позитивним тиском
- базальна пневмонія
- високий індекс маси тіла (ІМТ
- статус після операцій на черевній порожнині
- положення пацієнта в згинанні тулуба
- внутрішньоінструментальні гематоми живота
- статус після хірургічного лікування великих гриж
- опіки великими рубцями.
- закупорка кишечника зі здуттям живота
- пухлини
- гематоми
- внутрішньочеревні абсцеси
- порушення функції печінки при асциті
- гострий панкреатит
- перитоніт
- набряк живота
- ентеральне харчування у випадках мальабсорбції.
Наскрізь фактори ризику він також включає:
- захворювання, пов’язані з підвищеною проникністю ендотелію судин та реанімацією води
- ацидоз (рН 5000 мл/24 год).
Асцит від шлунково-кишкових новоутворень
Асцит відноситься до скупчення рідини у внутрішньочеревній порожнині. Підвищений рівень рідини в черевній порожнині викликає внутрішньочеревну гіпертензію, що призводить до згаданих наслідків. Найбільш поширеними видами раку, асоційованими з асцитом, є аденокарциноми яєчників, молочної залози, товстої кишки, шлунка та підшлункової залози.
симптоми це включає:
- розтягнення живота
- задишка
- набряки нижніх кінцівок
- нудота
- блювота
- раннє насичення
- збільшення ваги
- знижена рухливість.
У пацієнтів з асцитом, вторинним до новоутворення причини асциту може бути численним:- карциноматоз очеревини
- непрохідність злоякісного лімфодренажу
- тромбоз ворітної вени
- підвищений тиск у портальній вені від цирозу
- застійна серцева недостатність
- констриктивний перикардит
- нефротичний синдром
- перитонеальні інфекції.
Лікування новоутвореного асциту вона індивідуалізована. Існує кілька способів лікування від евакуаційного парацентезу до хіміотерапії. Злоякісний асцит асоціюється з численними симптомами, які включають:
- розтягнення живота
- утруднене дихання
- раннє насичення
- набряки нижніх кінцівок
- перешкоджають рухливості
- харчові дефіцити.
В управлінні асцитом важливим фактором є гіпонатрієва дієта що зменшує затримку води і знімає набряки. Можуть бути призначені сечогінні препарати або проведено перитонео-венозний тракт.Пневмоперитонеум та патологічне ожиріння
Кількість баріатричних лапароскопічних операцій за останні роки вражаюче зросла. Лапароскопічна баріатрична хірургія включає внутрішньочеревну інсуфляцію СО2, що викликає внутрішньочеревний тиск 15 мм рт. Внутрішньочеревна гіпертензія призводить до венозного застою, зменшує інтраопераційний портальний венозний потік, зменшує інтраопераційний потік сечі, знижує дихальну відповідність, порушує серцеву функцію.
Інтраопераційне лікування передбачає мінімізацію побічних ефектів шляхом забезпечення вентиляції для уникнення гіперкапнії та ацидозу, оптимізації внутрішньосудинного об’єму з метою запобігання ускладненням серця та нирок, що виникають як підвищення внутрішньочеревного тиску.
Внутрішньочеревний тиск після усунення розриву аневризми черевної аорти
Синдром внутрішньочеревного відділу є важливим ускладненням після операції з приводу розриву аневризми черевної аорти.
Лікування пацієнта з напруженим животом після ендоваскулярної або відкритої операції з приводу розриву аневризми черевної аорти дає багато питань: чи слід залишати живіт відкритим?, Які ризики лікування пацієнта з відкритим животом: безперервне крововилив, кишковий свищ, грижа? Якщо не живіт залишають відкритим, для яких симптомів слід провести декомпресію живота?
Переваги ранньої декомпресії в контексті синдрому абдомінального відділу очевидні: це зменшує ризик недостатності органів та ішемії товстої кишки. Коли внутрішньочеревний тиск перевищує 30 мм рт. Ст., Виконується декомпресивна лапаротомія. Покладіть тимчасову проленову сітку на 4-5 днів, яку зашивають на розлитих кінцівках. Сітку розрізають на середній лінії через чотири дні від шва сітки, дотримуючись, що через 2-3 дні вона буде поступово затягуватися. Таким чином, через інтервал у п’ять тижнів схили рани приводяться в контакт, сітка повністю видаляється.
Вимірювання внутрішньочеревного тиску
Прямі методи
Внутрішньочеревний тиск можна виміряти безпосередньо за допомогою a катетер з широким просвітом який вводиться в черевну порожнину і з’єднується з манометром.
Іншим методом визначення внутрішньочеревного тиску є визначення тиску газу, що продувається в порожнину очеревини під час лапароскопічної операції. В даний час ці прямі вимірювання мають історичну цінність, замінюючись менш інвазивними непрямими вимірами.
Непрямі вимірювання
Ці непрямі вимірювання базуються на абдомінальний гідростатичний тиск у всіх приміщеннях, що містять рідину з черевної порожнини. Розроблено численні методи вимірювання внутрішньочеревного тиску в більшості порожнин і просторів черевної порожнини: сечового міхура, шлунка, порожнини матки, прямої кишки та через катетер, розміщений у нижній порожнистій вені. Найчастіше використовуються вимірювання сечового міхура.
Лікування внутрішньочеревної гіпертензії
Лікування передбачає:
- нормалізація параметрів кровообігу
- оптимізація легеневої вентиляції
- інтенсивна харчова терапія
- контроль рівня глюкози в крові
- контроль водного балансу.
Це також необхідно терапія дизелектроліємією: гіпокаліємія, гіпомагнезіємія, гіпофосфатемія, гіперкальціємія (може впливати на рухову активність кишечника). При внутрішньочеревній гіпертензії I або II ступеня ентеральне харчування не протипоказане, воно навіть ефективно завдяки своїм прокінетичним ефектам, запобігає транслокації бактерій та покращує імунну функцію. Пацієнтам з внутрішньочеревною гіпертензією III або IV ступеня ентеральне харчування протипоказане.
У разі підвищення тонусу в черевній стінці внутрішньочеревний тиск можна знизити за допомогою снодійних препаратів, які також мають властивість знижувати м’язовий тонус. При внутрішньочеревній гіпертензії III або IV ступеня м’язові релаксанти ефективні, але їх використання повинно бути коротким через побічні ефекти.
У пацієнтів з внутрішньочеревною гіпертензією перебалансування води посилює поліорганну недостатність, тому показано обмеження споживання води. Даються сечогінні препарати. Важливо нормалізувати альбумінемію.Якщо консервативне лікування неефективне, а внутрішньочеревний тиск такий