Скринінг на рефлюкс, коли і як PDF скачати безкоштовно

Скринінг на рефлюкс: коли і як? Професор доктор мед. Ян Боровічка Старший лікар/заступник головного лікаря клініки гастроентерології та гепатології внутрішнього відділення кантональної лікарні Санкт-Галлен

Типовий пацієнт: 1. 40-річний водій вантажівки з ожирінням з ІМТ 35, ретростернальне печіння, кислі відриги 2. Симптоми залежать від прийому їжі: Після їжі приблизно через 30 хвилин З жирною, калорійною їжею, алкоголем, газованими або кислими напоями 3 Симптоми частково відповідають дієті та 40 мг ІПП 4. Коли ІПП припиняють: симптоми знову через 4 тижні 5. Гастроентеролог описує рефлюкс-езофагіт LA A та грижу діафрагми діафрагми максимум 3 см. 6. Пацієнт задоволений ІЦП і намагається схуднути.

3 Симптоми без попереджувальних ознак Вказівки на рефлюксну хворобу У практиці сімейного лікаря (первинна медична допомога) Стандартизований рефлюксний опитувач Висока ймовірність рефлюксної хвороби Лікування ІПП Відсутній діагноз Помірна ймовірність рефлюксної хвороби Клінічна оцінка: ІПП тест або діагноз Низька ймовірність рефлюксної хвороби Розгляньте діагноз на основі симптомокомплексу 07.08.2015 Практика та дослідження клінічної гастроентерології 2013 Довідник

Скринінг на рефлюкс Ендокопійний скринінг не виправданий для невибраних пацієнтів з рефлюксною хворобою (В). Скринінгова ендокопія виправдана у разі хронічних симптомів рефлюксу та множинних факторів ризику (принаймні 3 з перелічених нижче: вік> 50 років, біла раса, чоловіки, ожиріння). Члени сім'ї першого ступеня з стравоходом Барретта або аденокарциномою стравоходу (С). Fitzgerald RC та ін. Хороший 2014; 63: 7 42.

Референс 5 Стандартизовані анкети: Загальний опитувальник GerdQ діапазон оцінок GerdQ 0 18 07.08.2015 Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1290 1300

новий структурований шлях, NSP 6 Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1290 1300 07.08.2015 Суддя

Роль ендоскопії Показання до ендоскопії: 1. Підтвердження діагнозу 2. Розпізнавання ускладнень 3. Уточнення невдалих методів лікування 4. Пацієнти з дисфагією 5. Невідповідь на подвійну дозу ІПП 6. Індикація для інших симптомів тривоги не встановлена, але корисна при анемії, втраті ваги та ін. 7. Біопсія всіх аномальних уражень: 8. Метаплазія, дисплазія стравоходу Барретта 9. Пошук еозинофільного езофагіту (5 біопсій на випадок дисфагії)

Рефлюкс-езофагіт, LA, ступінь високої чіткості HD із вузькосмуговою візуалізацією

Лос-Анджелеська система класифікації рефлюксного езофагіту Одне або кілька уражень слизової оболонки Менше 5 мм, не зливаються в двох складках ступеня В Одне або кілька уражень слизової довжиною більше 5 мм, не зливаються в двох складках С класу Одна або кілька слизових оболонок Ураження зливаються в дві або більше складок. Менше 75% окружності ступеня D. Одне або більше уражень слизової, що зливаються в двох або більше складках. Щонайменше 75% розміру Лунделла та ін., 1999

07.07.2015 р. Refere NERD: Гістологія при рефлюксі 10 Розширені міжклітинні простори з лімфоцитами Найкраща практика та дослідження Клінічна гастроентерологія 2013

Складний пацієнт потребує подальших роз'яснень. 35-річний худий бізнесмен з ІМТ 23, проблеми з голосом, періодична нудота та тиск на грудну клітку. Ні печіння, ні відрижки. Курець. 2. Симптоми залежать від прийому їжі: Змінюється після метеоризму. При стресі обстеження серця та легенів є нормальним явищем, невелике почервоніння гортані. 3. Симптоми: відсутність реакції на дієту, частково на 40 мг ІПП 4. Коли ІПП припиняється, ситуація здається трохи гіршою. 5. Гастроентеролог не описує будь-який рефлюкс-езофагіт, але грижу діафрагми діафрагми максимум 3 см. 6. Незважаючи на 80 мг PPI, пацієнт не позбавлений симптомів і хоче прооперуватися.

Проблема 1. До 40% хворих з рефлюксом неадекватно реагують на ІПП 2. Відсутні ерозії при гастроскопії пов’язані з поганою реакцією на ІПП 3. Функціональні симптоми ШКТ пов’язані з неадекватною реакцією на ІПП: - Синдром подразненого кишечника та диспепсія 4. ІМТ 25 кг/м2 є вирішальним фактором Zerbib F, добре. 2012 квітня; 61 (4): 501-6

Яку роль відіграє функціональна діагностика? Показання для вимірювання манометрії та 24-годинного імпедансу при нормальній ендоскопії: 1. Невідповідь на ІПП: імпеданс рН у пацієнтів, які перебувають на терапії ІПП та об'ємний рефлюкс 2. Гіперчутливість проти функціональної (функціональна печія). 3. Виключення ахалазії та дифузних спазмів стравоходу. Неефективна моторика (склеродермія) 4. Передопераційна, діагностика, оцінка перистальтики.

Фактори, пов'язані з посиленням сприйняття рефлюксу: Обсяг і склад АБО 1,3 (1,1-1,6) АБО 1,5 (1,2-1,9) Тутуян та ін. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1090-6

Незалежні фактори ризику відмови ІПП також при ГЕРХ: 3 групи пацієнтів Zerbib F, Gut. 2012 квітня; 61 (4): 501-6

Можливі симптоми рефлюксу Пробна терапія з ІПП 14 д удвічі (2 х 40 мг) або 4 тижні 1х40 мг Без рефлюксу: Успіх: ГЕРХ, ймовірно, ендоскопія для рецидиву функціональна Персистуючі симптоми: 50-55% пацієнтів з ендоскопією ІПП Амбулаторний імпеданс рН - Вимірювання з/без ІПП Кислотний рефлюкс із симптомами: 10% Некислий рефлюкс 35-40% Відсутність рефлюксу: Функціонально 50-55% пацієнтів з ІПП

24 год вимірювання імпедансу ph Багатоканальний моніторинг ph імпедансу (MII-pH)

Вимірювання імпедансу: рефлюкс печії

24 год вимірювання імпедансу ph Класифікаційна система Кислотний рефлюкс Слабокислий рефлюкс Слаболужний рефлюкс Gut 2004; 53: 1024 1031.

22 Джерело помилки? Кислотна плівка (кислотна кишеня) Парадокс: нижче значення рН під час р-метрії в стравоході, ніж у шлунку. Шлункова кислота накопичується в проксимальному відділі шлунка після їжі.Кислота утворює плівку і призводить до пошкодження слизової, особливо рефлюксу в положенні лежачи. Кислотна кишеня може мігрувати проксимально, наддіафрагмально і призвести до рефлюксу за допомогою різних відомих механізмів. Терапевтичні підходи з альгінатом/антацидами. 07.08.2015 Спікер

23 Кислота лежить на їжі, негазований шлунок газ кислий шар їжа EGJ Am J Gastroenterol 2013; 108: 1058 1064 07.08.2015 Спікер

24 Кислота на Кардії Кислотний шар EGJ Hiatus Am J Gastroenterol 2013; 108: 1058 1064 07.08.2015 Спікер

25 Антацидна кислота Gaviscon Food Alucol Am J Gastroenterol 2013; 108: 1058 1064 07.08.2015 Спікер

Поширеність раку Барретта в датській когорті з реєстру патологій та реєстру раків (n = 11 028) Щорічна захворюваність 0,12%! N Engl J Med 2011; 365: 1375-83.

A) Більшість пацієнтів Барретта безсимптомні. B) 40-48% пацієнтів з аденокарциномою не мають симптомів рефлюксу/мало їх парадигма Парадекса Баррета: Симптоматичний рефлюкс Смертність від аденокарциноми Баррета Проблеми для клінічних результатів при поточному лікуванні C) 95% аденокарцином розвиваються без попередніх Діагностика стравоходу Барретта Невизначена карцинома Баррета на пізній стадії Висока смертність Ca D) 80% аденокарцином розвивається у пацієнтів без попереднього рефлюксу Dg E) Немає доказів того, що ендоскопія покращує ранню діагностику через рефлюкс F) Значна більшість хвороб Баррета Пацієнти (95%) помирають від інших причин, виявлених Барреттом карцинома є рідкісною, глибока смертність від Ca BJReid, Nat Rev Cancer. 2010 лютого

Коли ми починаємо моніторинг? Стовпчасто вистелена стравохід (CLE) Спеціалізована кишкова метаплазія (SIM)

Моніторинг стравоходу Барретта Рекомендується моніторинг стравоходу Баррета, незважаючи на відсутність рандомізованих контрольованих досліджень. Спостережні дослідження показують збільшення охоплення ранніх стадій (В). Стратегії моніторингу враховують довжину сегмента Барретта та наявність кишкової метаплазії (В). Підтвердження дисплазії двома спеціалізованими патологами ШКТ в даний час є найкращим біомаркером для ризику раку Барретта (В). Fitzgerald RC та ін. Хороший 2014; 63: 7 42.

Стравохід Барретта: як контролювати? Для моніторингу стравоходу Барретта (С) слід застосовувати ендоскопію високої роздільної здатності. Хромендоскопія (методи фарбування) та віртуальна хромендоскопія (електронні фільтри) не перевершують ендоскопію білого світла, тому не рекомендуються для планових обстежень (A). Рекомендована біопсія видимих вогнищ ураження та біопсія 4 квадрантів з інтервалом у 2 см Це також стосується довгих сегментів Баретта (> 3 см) (B). Fitzgerald RC та ін. Хороший 2014; 63: 7 42.

Стравохід Барретта: як контролювати? Моніторинг кожні 2-3 роки рекомендується проводити пацієнтам із 3-сантиметровим стравоходом Баррета (С). Fitzgerald RC та ін. Хороший 2014; 63: 7 42.