Спеціальний звіт Лікар загальної практики та дівчата-підлітки, які страждають на AAD - Інститут Danone

Лікар загальної практики може відчувати себе безпорадним перед анорексією або булімією, що є частим приводом для консультації. Ці розлади потребують мультидисциплінарного управління в його клінічних, біологічних, сімейних, психосоціальних, транскультурних компонентах, якщо це необхідно, іноді важко реалізувати в умовах заперечення симптомів.

Тому лікуючий лікар часто стикається з відсутністю усного запиту на допомогу, відмова більш-менш представляє труднощі, а також з іншими невідомими, такими як тривалість захворювання, різноманітність можливих еволюцій та уявлення настільки ж нечітке зцілення . Це піднімає питання щодо вибору орієнтації, часу та місця можливої госпіталізації чи амбулаторного спостереження. І йому нав'язують вітальні сім'ї та терапевтичні союзи.


Доктор Жан-П’єр Бенуа, Дитячий психіатр	Доктор Корін Бланше, Лікар-підліток, Ендокринолог	Професор Марі-Роуз Моро, Професор дитяча психіатрія

Будинок підлітків, Будинок Соленна,
Лікарня Кочіна (AP/HP), Паризький університет Декарта,
Блок INSERM 669.

Фокус

Анорексія в її аскетичному вимірі може сприймати маску мазохістської поведінки, яка бентежить тих, хто виховує людей, звиклих лікувати осіб, які є жертвами їх патології. Поведінковий опис DSMIV може свідчити про те, що відмова є добровільною. Однак автори сьогодні погоджуються на багатофакторну причинність, несвідомий детермінізм, наслідок заплутаності між суб’єктом (психопатологічні, соматичні та генетичні фактори) та його оточенням (соціальні та сімейні фактори). При булімії надмірне споживання їжі, що супроводжується блювотою, також знаходиться поза добровільним контролем пацієнта і може спричинити звикання.

Системний компонент анорексичної хвороби, мабуть, більше, ніж будь-яка інша патологія підлітка, викликає необхідність підвищити сенсибілізацію лікаря до прийому сімей, до роботи в альянсах та до запропонованого втручання: необхідно підійти до підлітка, його хвороба і ця сім’я, яка відкривається нам навшпиньки.

Насправді, будь-яке втручання, яке є занадто галасливим на медичному рівні, ризикує перешкоджати роботі союзу, з одного боку, і може бути ятрогенним на соматичному рівні, якщо, серед іншого, йдеться про «синдром невідповідного підживлення» ( Melchior JC. Rev Prat.2008 31 січня; 58 (2): 180-1). "Primum non nocere", вираз Гіппократа має більше сенсу, ніж будь-коли.

ПСИХОПАТОЛОГІЯ ПОРУШЕНЬ ПІДПРИЄМСТВА

Перші автори зробили анорексію формою істеричного неврозу в результаті внутрішньопсихічного конфлікту.
Порушення виникли у молодих жінок, у яких сексуальні бажання регресували до оральної стадії при переході на їжу, пригнічуючи замість статевого сексу, що не відбувалося. Ця гіпотеза була підтверджена спостереженням "лікування з допомогою шлюбу".

Кількість спостережень помножилося для опису та пояснення психічного функціонування пацієнтів з анорексією.
Зараз прийнято рішення, що анорексична хвороба є пізнім вираженням в пубертатному або ранньому дорослому віці скоростиглих проблем розвитку, які компрометують природну динаміку роботи сепарації-індивідуації. Таким чином, психопатологічна причинність перейшла у поле конфлікту залежності та автономії.
У цей амбівалентний конфлікт вписаний парадокс підліткового віку: фізіологічна потреба в автономії, патологічна стійкість залежності. Порушення харчування сприймає заручників функцію годування, основного об’єкта зв’язку матері та дитини, на якому базуються імпульси під час годування. Ця перша ланка буде регресивно введена в дію в утрудненій динаміці процесу розділення-індивідуації.

РОЛЬ УЧАСТНОГО ФІЗИКА

Ці патології за своїм еволюційним профілем можна порівняти з хронічними патологіями. Терапевтичний альянс є фундаментальним, і місце лікаря загальної практики (або педіатра) може стати центральним. Йому, можливо, доведеться втілити межу, яка повинна протистояти дезорганізації регулювання харчового режиму. Тоді соматична медична допомога вступає в реальність, щоб відновити межу, яка перевищує обмеження анорексики,
як надмірно булімічний.
Соматичний ризик регулює встановлення меж ірраціональності харчової поведінки. Виконуючись за медичною функцією, вони базуються на реальності життєво важливих констант і стандартів: припинення спорту, обов’язкової госпіталізації, лікарняного та ін ...

Встановіть діагноз: Грубо кажучи, можна відрізнити чисту рестриктивну анорексію від змішаних форм, включаючи запої з блювотою та/або використання проносних. Важливо також оцінити компонент фізичної гіперактивності (інтенсивне заняття спортом, вимушені прогулянки тощо). Питання диференціальної діагностики виникає рідко, але іноді потрібно знати, як її поставити (див. Рамку нижче).

запальна колопатія (хвороба Крона, виразковий коліт)
целіакія
порушення моторики стравоходу (ахалазія, гастропарез)
гастрит, виразкова хвороба шлунка, новоутворення стравоходу
синдром мальабсорбції
печінково-везикулярні та підшлункові патології

Пухлини центральної нервової системи:

гіпоталамус (краніофарингіома, гліома, пінеалома)
стовбур головного мозку
скронева або лобова
задня ямка, проміжний мозок, середній мозок ...
надгіпофіз (макроаденома)

діабет І типу
гіпертиреоз
недостатність надниркових залоз

Простежте історію: Перш ніж продовжувати історію ТСА, слід дізнатися історію хвороби дитинства та сімейну історію (зокрема, історію розладів харчової поведінки), проаналізувати криву зросту та ваги пубертату, поставити під сумнів історію їжі до ТСА.

Вкажіть причину звернення за поточною допомогою, особливо в умовах іноді старих ситуацій, які не завжди були предметом попереднього догляду. І навпаки, ми можемо зустріти сім’ї, які швидко звернулися до численних спеціалістів та/або установ після появи перших симптомів. У всіх випадках важливо через ці елементи анамнезу зрозуміти функціонування пацієнта та сім'ї, щоб найкраще орієнтуватись на відповідь, що надається.

Втручайтесь у ситуації великої соматичної небезпеки (кінцеве недоїдання, порушення гідроелектролітів, булімічний розлад тощо), але також враховують ризик самогубства в затаємних ситуаціях та хронічні ускладнення. Дійсно, середньо- та довгостроковий вплив нервової анорексії є мультивісцеральним і може загрожувати життю (рівень смертності: від 0 до 17,8% залежно від досліджень).

Допоможіть пацієнту та його родині зареєструватися під час цих первинних консультацій, наскільки це можливо, у короткостроковому та довгостроковому проекті догляду. Це передбачає прослуховування діагнозу анорексичної хвороби та згоду взяти участь у цьому проекті. Амбулаторна допомога залишається стратегією вибору для більшості пацієнтів. Госпіталізація зарезервована для найсерйозніших ситуацій, що не дозволяють домашню допомогу через медичні та/або психіатричні та/або соціально-сімейні критерії.

УПРАВЛІННЯ ПОРУШЕННЯМ ПИТАННЯ

Госпіталізація або амбулаторне спостереження ?

ФІЗИЧНО РОЗДІЛЕНО ДО ІЗОБІЧЕНОГО ПСИХІЧНО ?

Хоча госпіталізація пацієнтів з анорексією давно покладається на протоколи, де розділення було наріжним каменем лікування, ці класичні методи зараз переглядаються. Розлука використовувалась не лише як позитивний підсилювач поведінки, пов’язуючи винагороду (зняття розлуки) з поліпшенням поведінки (відновлення ваги), але також розглядалася як коригування ситуації, що дозволяє розвиватися. Психічна робота індивідуації. Деякі служби вже не практикують розставання між підлітком та його сім'єю під час госпіталізації, однак, не припиняючи працювати над динамікою сепарації-індивідуації. Інші пристосували свої протоколи, щоб дотримуватися лікарняних домовленостей, де розставання може мати сенс, прийняте пацієнтом та її сім'єю як фактор поліпшення стану. Нарешті, деякі прагнуть пояснити показання до госпіталізації без розлуки, які вони потім кваліфікують як «окремий життєвий досвід без розриву» для пацієнтів, які не просунулися сприятливо в протоколі, заснованому на розлуці. Тим не менше, важкий контракт, укладений між пацієнтом та командою, залишається необхідним для обмеження очікуваних змін.

Затримка статевого дозрівання, дизовуляція, безпліддя
Остеопороз
Порушення ритму, серцева недостатність
Порушення моторики шлунково-кишкового тракту, шлунково-стравохідні ускладнення блювоти
Гінгівопатії, ураження зубів
Тубулопатія, пов’язана з хронічною гіпокаліємією

Труднощі соціалізації

Яка амбулаторна допомога ?

Коли госпіталізація не показана, терапевтичний альянс необхідний для створення попиту на допомогу та направлення пацієнта на амбулаторне лікування. Як і при будь-якій психічній хворобі, невпевненим або навіть необдуманим є бажання усунути симптом за будь-яку ціну, тут - нормалізація ваги або харчових звичок, ризикуючи збільшити опір пацієнта та втратити її з поля зору. Анорексики невтомно скаржаться на свою надмірну вагу та свою фігуру, коли вони занадто худі. Більше ніж заперечення, це дисморфофобія, розлад сприйняття образу тіла.

ВИСНОВОК

Порушення харчової поведінки підлітків різняться за клінічним вираженням - від короткого епізоду до хронізації. Лікуючий лікар повинен подумати про це, коли бачить молодих дівчат-підлітків. Заперечення змушує їх уникати питань, сором і почуття провини заважають їм довіряти. Їх раннє виявлення та здійснення мультидисциплінарної допомоги покращує прогноз та результати.