Спільна оплата та відшкодування витрат на фармацевтичні препарати
Тут ви знайдете найважливіші норми, що стосуються співоплати та відшкодування витрат на фармацевтичні препарати.
Спільна оплата ліків, що відпускаються за рецептом
Щодо ліків, що відпускаються за рецептом, лікар видає рецепт, а пацієнт отримує його в аптеці. Законодавче медичне страхування оплачує за це витрати, застрахована особа сплачує частину в якості додаткової оплати.
Застраховані особи платять десять відсотків від ціни продажу за упаковку за кожен рецептурний препарат, максимум до десяти євро та щонайменше п'яти євро. Однак співплата ніколи не перевищує фактичної вартості товару.
Приклади
Якщо ліки коштують 10 євро, пацієнт платить 5 євро
Якщо ліки коштують 75 євро, пацієнт платить 7,50 євро
Якщо це коштує 400 євро, він платить 10 євро
Якщо це коштує 4,75 євро, він платить 4,75 євро
Ці правила, як правило, стосуються і інтернет-аптек.
Жодних доплат за наркотики для дітей та підлітків віком до 18 років
Як і в багатьох інших сферах державного медичного страхування, також є важливий сигнал для сімей, коли йдеться про додаткові фармацевтичні платежі: Діти до 18 років звільняються від усіх додаткових фармацевтичних платежів. Для дітей віком до 12 років та підлітків з порушеннями розвитку до 18 років лікарські засоби, що відпускаються за рецептом, зазвичай можуть оплачувати медичні каси.
Обмеження навантаження
Існує обмеження навантаження, щоб ніхто не перевантажувався співоплатами: це два відсотки валового доходу, для хронічно хворих - один відсоток. Однак цей розрахунок включає не лише доплату за фармацевтичні препарати, але також доплату за стаціонарне лікування та доплату за ліки та домашній догляд. Якщо обмеження навантаження вже було досягнуто в поточному році, це буде засвідчено медичною страховою компанією. Потім страхувальники звільняються від усіх спільних платежів протягом решти року.
Ви можете дізнатись більше про це в нашій статті про обмеження навантаження.
Винятки для серйозних захворювань
Пацієнти, які страждають серйозною хворобою і потребують для лікування ліки, що відпускаються за рецептом, можуть отримувати ці препарати за рахунок медичної страхової компанії за умови, що ці препарати є стандартом терапії з медичної точки зору.
Звільнення від спільної оплати дешевої продукції
Є препарати, за які дорослим пацієнтам більше не потрібно нічого платити. Це звільнення від доплати покликане стимулювати пацієнтів прийняти рішення щодо порівняно недорогого препарату або залишити вибір фармацевта, якщо є різні відповідні препарати, і немає медичних причин проти цього. Оскільки в Німеччині існує багато препаратів зі схожим ефектом і якістю, а в деяких випадках з однаковим складом, але ціни на них дуже різні.
Законодавчі норми дозволяють сьогодні існувати декілька тисяч ліків, які не беруть спільної оплати. Основою є так звані фіксовані суми фармацевтичних препаратів та угоди про знижки між медичними страховими компаніями та виробниками.
Фіксовані суми
Фіксовані суми - це максимальні суми відшкодування цін на лікарські засоби державними медичними страховими компаніями. Це означає: Медичні страхові компанії не сплачують автоматично кожну ціну, а лише до фіксованої суми. Вони встановлені для груп препаратів з однаковими або порівнянними активними інгредієнтами та для груп препаратів з терапевтично порівнянними ефектами.
Всі ліки, які пропонує виробник за ціною, що не менше 30 відсотків нижче фіксованої суми може бути звільнена від доплати. Список лікарських засобів, що надаються медичними страховими компаніями, містить майже 3500 препаратів звільнено від спільної оплати є (станом на липень 2020 р.). Сюди входять дженерики, а також запатентовані активні інгредієнти. Усі ліки, звільнені від спільної оплати, реєструються в регулярно оновлюваному списку.
Фіксовані суми регулярно коригуються Національною асоціацією фондів медичного страхування.
Угоди про знижки
Медичні страхові компанії можуть узгодити знижки на ціни з виробниками ліків. Такі угоди про знижки, наприклад, на ліки, які часто призначають, можуть заощадити страховикам на витратах на ліки. Вони можуть передати ці заощадження страхувальнику у вигляді часткового або повного звільнення від співоплати. При укладанні угод зі знижками слід враховувати різноманітність постачальників.
З 2007 року діє: фармацевти зобов'язані надавати пільгові ліки зі знижкою, тобто обмінювати лікарський засіб, призначений лікарем, на лікарський засіб у виробника, з яким медична страхова компанія має договір на знижку, якщо лікар не має Лікар прямо виключає обмін.
Передумови першочергового видачі ліків зі знижкою регулюються законодавством:
однакова або взаємозамінна лікарська форма
Це гарантує, що дозування та способи прийому препарату залишаються незмінними, навіть якщо медична страхова компанія укладає новий контракт, а пацієнту в аптеці надається інший препарат зі знижкою.
Для з'ясування правової ситуації раніше поширена практика була законодавчо врегульована на 1 січня 2011 року:
Виписані та відпущені лікарські засоби повинні мати однакову область застосування. Необов’язково, щоб усі затверджені галузі застосування збігалися. Оскільки якщо певний активний інгредієнт був протестований та схвалений для певного застосування, той самий активний інгредієнт від іншого виробника також буде працювати у цьому вказівці.
Пакети з однаковим знаком "N" (розмір упаковки) є взаємозамінними. Не обов'язково, щоб кількість таблеток була однаковою.
Свобода вибору: ліки за контрактом або бажані ліки
Ліки за контрактами на знижки відрізняються від інших ліків лише ціною; діючі речовини ідентичні. Тим не менше, у пацієнтів можуть бути індивідуальні причини свідомо вибирати більш дорогий препарат. З 1 січня 2011 року застраховані особи можуть вільно вибирати, а також обирати щось інше, ніж ліки зі знижкою, пропоновані їх медичною касою. Якщо ви хочете піти цим шляхом, ви спочатку платите за потрібні ліки в аптеці з власної кишені. Тоді він може подати копію рецепта до своєї медичної страхової компанії для відшкодування.
Конкретно це означає:
Застрахована особа сплачує аптечну ціну продажу (роздрібну ціну) обраного препарату в аптеці.
Застрахована особа подає рецепт медичній страховій компанії на відшкодування.
Незалежно від того, наскільки висока роздрібна ціна обраного препарату: роздрібна ціна на ліки зі знижкою буде відшкодована до максимуму відповідної фіксованої суми.
З цієї суми вираховуються додаткові платежі за роздрібною ціною на ліки зі знижкою. Якщо лікарський засіб зі знижкою не вимагає оплати, ця знижка не застосовується.
Фіксована ставка також вираховується за втрачені договірні знижки та адміністративні витрати медичних страхових компаній.
Медична страхова компанія регулює цю фіксовану ставку та всі деталі щодо відшкодування витрат на підставі розділу 13 п'ятої книги Соціального кодексу (SGB V) у своєму статуті та відшкодовує на цій основі. Статути повинні бути затверджені контролюючим органом.
Страхувальники повинні повідомити страхових компаній про суми, що підлягають франшизі.
Багато медичних страхових компаній застосовують ці норми у своїх статутах. Медичні страхові компанії зобов'язані відшкодувати витрати та надати своїм застрахованим особам інформацію про розмір відшкодування.
Схема відшкодування за відпускаються за рецептом ліки
Ліки, що продаються без рецепта, зазвичай не відшкодовуються за рахунок медичного страхування. Ліки, що застосовуються при застуді та грипоподібних інфекціях, засоби для прийому ротової порожнини та горла, проносні засоби та ліки від хвороби під час подорожі хворі не можуть отримати відшкодування.
Ціни на ліки, що відпускаються без рецепта, не встановлюються урядом. Це означає: кожен фармацевт сам вирішує, наскільки йому дешево пропонувати продукти. Конкуренція для клієнтів - це не лише конкуренція за кращу якість консультацій, але й за найнижчу ціну. Деякі активні речовини, такі як засоби для зняття головного болю, часто пропонуються декількома виробниками. Тут варто запитати про недорогий препарат.
У яких випадках державні медичні страхові компанії відшкодовують кошти, що відпускаються за рецептом?
Навіть у разі серйозних захворювань медична страхова компанія може оплатити витрати на безрецептурні ліки - наприклад, якщо вони є частиною стандартної терапії для лікування раку або наслідків серцевого нападу. G-BA визначає, які ліки входять до керівних принципів.
Лікарі можуть також призначити ліки, що відпускаються без рецепта, за рахунок державного медичного страхування, якщо воно є обов’язковим в якості супровідного ліки в інформації про продукт основного препарату або якщо воно використовується для лікування серйозних побічних ефектів наркотиків.
Якщо відшкодовуються ліки, що відпускаються за рецептом, застосовуються ті ж правила спільної оплати, що й для ліків, що відпускаються за рецептом. Якщо витрати нижче п’яти євро, буде сплачена фактична ціна.
Спеціальні смужки для дослідження сечі та крові: Хоча вони не є наркотиками, вони все ще покриваються медичним страхуванням, якщо їх використання є загальновизнаним стандартом терапії, наприклад, тест на цукор у крові для діабетиків, які вводять собі інсулін та повинні контролювати рівень цукру в крові.
Ліки для покращення приватної якості життя
Ліки для поліпшення приватної якості життя, як правило, не оплачуються згідно із законодавчим медичним страхуванням. Сюди входять засоби для послаблення потенції або імпотенції, засоби для відмови від куріння, засоби для зниження апетиту або засоби для регулювання маси тіла, а також засоби для відновлення волосся.