Спостереження після баріатричної операції; FMC-HGE

Вступ

Ускладнення патологічного ожиріння виправдовують використання баріатричної хірургії, коли стандартні методи втрати ваги не дають результату. Обсерваторія за 1035 ожирілими, які прооперувались, зрівнявшись із 5746 ожирілими, які не прооперувались, показала, що у ожирілого, який прооперувався, смертність знизилася з 6,17% до 0,68% [1], тому є реальна користь до баріатричної хірургії. Методи є або чисто обмежувальними, або поєднуються з байпасом для зменшення поглинання їжі. 3 найбільш виконувані процедури у Франції - перев’язка шлунка, шлункова шлунка та шунтування. Інші процедури: калібрована вертикальна гастропластика, біліо-панкреатичний шунтування з дуоденальним перемикачем дуже рідко проводяться у Франції. Вибір втручання залежить від походження ожиріння та цілей, яких потрібно досягти. Ефективність зростає між шлунковою смужкою, що є суто обмежувальним методом, потім шлунковою шлунково-кишковим трактом та шунтуванням, з ускладненнями, які також зростають. Рішення приймається в рамках міждисциплінарних консультацій, оскільки воно вимагає знання харчової поведінки, стану харчування та супутніх захворювань пацієнта з ожирінням.

операції

Ці ускладнення є хірургічними, харчовими, косметичними та психологічними. Ви повинні знати, як їх запобігти, оскільки вони потенційно серйозні, якщо про них не піклуються, і саме якість подальших заходів дозволяє обмежити їх.

Різні типи баріатричної хірургії

Шлункова смуга

Ця методика давно найчастіше використовується у Франції, оскільки це, безсумнівно, найпростіша з баріатричних операцій, здійсненна під час лапароскопії, з низьким рівнем ускладнень, смертністю 0,1% через 30 днів [2] і частотою повторної операції від. 13 до 15% від техніки pars flaccida [2]. Регульована шлункова стрічка розміщена під стравохідним з’єднанням, утворюючи резервуар, який уповільнює проходження їжі до шлунку, як пісочний годинник. Кільце регулюється за допомогою підшкірного корпусу, в який вводять фізіологічний розчин для набрякання кільця.

Ранні кільцеві ускладнення: 6% гостра непрохідність шлунка [3], кільцева або кісткова інфекція. Пізні ускладнення частіші: 7% ерозії на кільці [4] в середньому через 22 місяці після операції, але це ускладнення зменшується завдяки техніці введення pars flaccida; 2-4% міграція кільця вздовж шлунка або так зване прослизання [5], 10% розширення шлунка та/або резервуару [6], як правило, вторинне внаслідок помилок у харчуванні та стійкості примусу. Розширення водойми є джерелом збільшення ваги, але це також може призвести до вторинної ахалазії стравоходу. Пробуксування, збільшуючи водойму, може імітувати розширення водойми; 0,4-1,7% порушення функції [5]. Нарешті, езофагіт та ГЕРХ іноді відключають навіть при ІПП, вони покращуються при ослабленні кільця, але іноді вимагають видалення кільця.

Основним довгостроковим ускладненням смуги є збільшення ваги шляхом адаптації або розширення шлункової кишені. Оскільки в довгостроковій перспективі лише чверть пацієнтів буде підтримувати втрату ваги, тоді як 53% будуть оперовані на байпасі [7].

Рукавна резекція шлунка

Це резекція очного дна та великої бульбозності, що зменшує шлункову порожнину, яка стає трубчастою. Це втручання зберігає порожнину і, отже, спорожнення шлунка. Тільки обмежувальний, він, здається, також зменшує секрецію греліну, покращуючи ситість. Його вплив особливо відзначається на вуглеводний обмін. Це втручання найчастіше проводиться під лапароскопією.

Захворюваність становить 9,4%, а смертність 0,3% [8], отже, трохи вище, ніж для шлункової смуги. Основне ускладнення - це свищ або звільнення основної лінії, наприклад, цей ризик збільшується у разі повторної операції після невдалого кільця. Свищ або ранній, до D7, але може бути і пізньою. Іноді безсимптомно, може бути і летальним через вторинний перитоніт. Його діагностика непроста, оскільки як TOGD, так і ендоскопія можуть не виявити її. Лікування є хірургічним або консервативним, воно ґрунтується на черезшкірному або травневому направленому дренажі, шлунковому шунтуванні (єюностомія) або парентеральному харчуванні. Ендоскопічне лікування має на меті закрити ендопорожнинне отвір нориці, але не звільняється від відповідного дренажу колекції, застосовується закритий протез або затискачі з кількома тестами клеїв для сліпих шляхів. Інші ускладнення - крововиливи на основній лінії, стриктура шлунка, ГЕРХ та розширення шлункової трубки.

Обхід

Це обмежувальна процедура із секціонуванням, скріпленням верхньої частини шлунка, яка анастомозується до Y-петлі тонкої кишки, що додає обхідну мальабсорбцію 70 см на 2 м тонкої кишки. Його смертність становить менше 1%, а захворюваність близько 20% [9]. Легенева емболія в основному є вторинною за рівнем ожиріння, але це найпоширеніше ускладнення. Як і при рукавній резекції шлунка, існує ризик розвитку фістули, виразки, стенозу шлунково-кишкового анастомозу, лікування яких ґрунтується на тих же принципах. Байпас зменшує всмоктування продуктів, піддаючи ризик гіпоглікемії, демпінгового синдрому та середньо- та довгострокових недоліків.

Яка операція, для якого пацієнта ?

До гастроентеролога також часто звертаються у разі післяопераційного ускладнення, коли він доступний для ендоскопічного лікування: свищ, збір ендодигестивного дренажу ...

Слідкуйте за пацієнтом після баріатричної операції

Мета-аналіз, що включав 136 досліджень та загалом 22 094 пацієнтів [2], показав загальну ефективність баріатричних операцій щодо дисліпідемії, гіпертонії, діабету, апное уві сні через втрату ваги, зменшення потоку жовчі, а також модифікацію травних гормонів та мікробіоти (зменшення вмісту фікумікутів, біфідобактерій та збільшення кількості бактероїдів, алістепесів та кишкової палички) [11].

Психіатричний моніторинг рекомендується HAS у разі психіатричної патології або передопераційного розладу харчової поведінки. Але слід запропонувати звернення до психіатричної думки, оскільки втрата ваги може мати сильний соціальний чи сімейний вплив, як і зміна харчових звичок; пацієнт також повинен відновити своє тіло.

Пізні ускладнення з боку травлення будуть шукати на кожній консультації: біль, блювота та дисфагія є попереджувальними ознаками, які повинні призвести до хірургічного висновку.

Відповідні ролі гепато-гастроентеролога, дієтолога та хірурга у догляді за цими пацієнтами

Чим мультидисциплінарніший догляд, тим кращий результат. Але у людей, що страждають ожирінням, ми все ще стикаємося з відсутністю відповідності. Наслідки втрати зору драматичні: незворотні невропатії, спричинені дефіцитом, повинні робити все, щоб забезпечити медичне спостереження. Ставки повинні бути виставлені до операції, але одним із способів є також обмеження кількості консультацій або поїздок (інтерес спеціалізованих центрів). Пацієнт повинен мати доступ до своєї справи, щоб його догляд залишався оптимальним у разі переїзду чи зміни життя. На практиці післяопераційне спостереження є надзвичайно важливим для пошуку механічних ускладнень, але здалеку це спостереження може бути довірене лікареві, кваліфікованому в галузі харчування та добре знає особливості травлення, пов’язані з хірургічним втручанням. Цей лікар зможе направити пацієнта до хірурга, якщо є сумніви щодо пізнього ускладнення. Залежно від команд, цей лікар є хірургом, дієтологом або гастроентерологом.

Висновок

Баріатрична хірургія є найкращим методом лікування ожиріння; тип втручання визначається на основі походження ожиріння, здатності пацієнта адаптуватися до нової дієти та цілей ваги, яких потрібно досягти. Це рішення має прийматися в рамках міждисциплінарних консультацій. Спостереження є обов’язковим і протягом усього життя, його метою є уникнення недоліків, рецидивів ожиріння та виявлення ускладнень травлення під час операції.

Список літератури

  1. Christou NV та ін. Хірургічне втручання зменшує тривалу смертність, захворюваність та використання медичної допомоги у хворих із ожирінням. Ann Surg 2004; 240: 416-23.
  2. Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al. Баріатрична хірургія. Систематичний огляд та мета-аналіз. JAMA 2004; 292: 1724-37.
  3. Gravante G, Araco A, Araco F, et al. Лапароскопічні регульовані шлункові ознаки: проспективне рандомізоване дослідження 400 операцій, проведених на 2 різних пристроях. Arch Surg 2007; 142: 958-61.
  4. Сутер М, Гісті V, Гераєф Е, Кальмес Дж. Смугова ерозія після лапароскопічного шлункового сполучення: поява та результати після перетворення на шлунковий шунтування Roux-en-Y. Obes Surg 2004; 14: 381.
  5. Ren CJ, Horgan S, Ponce J. Досвід США з системою гуртків. Am J Surg 2002; 184: 46С.
  6. DeMaria EJ. Лапароскопічна регульована силіконова пов’язка шлунка: ускладнення. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003; 13: 271-7.
  7. Aarts EO, Dogan K, Koehestanie P, et al. Довгострокові результати після лапароскопічної регульованої пов’язки шлунка: середнє чотирнадцять років подальшого дослідження. Surg Obes Relat Dis 2014; 10 (4): 633-40.
  8. Van Rutte PW, Smulders JF, De Zoete JP, Nienhuijs SW. Результат рукавної гастректомії як первинної баріатричної процедури. Br J Surg 2014; 101: 661-8.
  9. Schneider BE, Villegas L, Blackburn GL, et al. Лапароскопічна шунтування шлунка: результати. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2003; 13: 247.
  10. МАЄ. Рекомендації щодо належної практики. Ожиріння: хірургічне лікування у дорослих.
  11. Моран СР, Шанахан Ф. Мікробіота та ожиріння кишечника: роль в етіології та потенційна терапевтична мішень. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2014; 28: 585-97.

П’ять сильних сторін

  1. 3 найпоширеніші баріатричні процедури у Франції - це перев’язування шлунка, шлункова шлунка та шунтування.
  2. Вибір однієї з цих 3 методик залежить від походження ожиріння, здатності пацієнта адаптуватися до нової дієти та цілей зниження ваги. Рішення є міждисциплінарним.
  3. Основними короткочасними післяопераційними ускладненнями є емболія легенів, свищі та шлунково-кишкові кровотечі.
  4. Баріатрична хірургія вимагає спостереження протягом усього життя.
  5. Основними довгостроковими ризиками є дефіцит вітамінів, зокрема при шунтуванні та шлунково-кишкової гастректомії (вони піддаються незворотним невропатіям), анастомотичним стриктурам, збільшенню ваги та психічним розладам.

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія