Спостереження за гестаційним діабетом; він зупиняється після l; пологи Швейцарський медичний журнал
резюме
Жінки з гестаційним діабетом мають підвищений ризик розвитку диглікемії та метаболічного синдрому (S-MET). Післяпологове обстеження встановлює «метаболічний профіль». Складові S-MET слід визнати та розпочати управління. Гігієна та дієтичні заходи є пріоритетними. Необхідно встановити спостереження лікаря первинної медичної допомоги, якому за призначенням допомагає дієтолог, з завданнями, які регулярно обговорюються та оцінюються. Труднощі сприйняття довгострокових переваг та зміни пріоритету після народження дитини представляють конкретні бар'єри до застосування профілактичних втручань і повинні бути визначені. Потрібно розробити та оцінити профілактичні стратегії, характерні для цієї групи ризику.
Вступ
Гестаційний діабет (ГД) є найпоширенішою патологією метаболізму під час вагітності і зачіпає від 2 до 12% вагітностей залежно від етнічної приналежності, генетичної схильності та факторів навколишнього середовища. Це визначається як розлад вуглеводного обміну, вперше діагностований під час вагітності. Цей метаболічний розлад є, серед іншого, відображенням інсулінорезистентності, виявленої конкретними обмінними станами, вагітністю, що є стрес-тестом, еквівалентним толерантності до глюкози та деяких компонентів метаболічного синдрому (S-MET). Тому він визначає групу жінок, яким загрожує пізній розвиток діабету 2 типу (diab2) та S-MET, причому останній фактично є асоціацією інсулінорезистентності з іншими факторами серцево-судинного ризику. (Таблиця 1).
Існує велика кількість літератури щодо скринінгу, методів діагностики та управління GDM. Існує достатньо доказів збільшення материнської, фетальної та новонародженої захворюваності на ГДМ (прееклампсія, макросомія плода та дистоція плеча). Тому існує консенсус щодо інтересу енергійного та раннього управління цим метаболічним розладом. У довгостроковій перспективі ризик розвитку діабету та S-MET підвищується для жінок із ГРМ, а також для нащадків від діабетичної вагітності.
Рекомендації щодо післяпологового періоду полягають у скринінгу на наявність глікемії (diab2 або переддіабету) шляхом оральної гіперглікемії (OGTT) принаймні через шість тижнів після пологів. На жаль, занадто багато жінок все ще пропускають цей скринінг або через те, що ним нехтували організувати, або тому, що вони неправильно сприйняли довгострокове значення цього метаболічного розладу після закінчення вагітності, і тому не мають мотивації практикувати це іспит.
За допомогою клінічної віньєтки ми покажемо, що таке «метаболічний ризик», пов’язаний із ГР, і які рекомендації щодо управління можуть бути розроблені з урахуванням перешкод, з якими ми часто стикаємось.
Клінічна віньєтка
Пані М. Н. - 30-річна пацієнтка алжирського походження P1G0, у якої діагностовано ГР на 29-му тижні вагітності. Фактори ризику до вагітності визначаються як позитивний сімейний анамнез, надмірна вага (ІМТ 26 кг/м 2), окружність талії 95 см та вік. З 32-го тижня вагітності на додаток до дієтичних рекомендацій необхідне лікування інсуліном. В кінці вагітності приріст ваги становить 14,3 кг. Артеріальний тиск (АТ) становить 125/65 мм рт.ст. Вона народжує смутно на 38 4/7 тижні здорового хлопчика 3200 г.
Огляд 8 тижнів після пологів: вага 78,5 кг (- 5,8 кг, ІМТ 29,2 кг/м 2), окружність талії 100 см, ПА 130/78 мм рт. Ст. ОГТТ (75 г глюкози); глюкоза в крові натще: 5,4 ммоль/л (N л 5,6), глюкоза в крові через 120 хвилин: 6,8 ммоль/л (N л 7,8). Загальний холестерин: 5,1 ммоль/л, ЛПВЩ 1,3 ммоль/л, ЛПНЩ 2,9 ммоль/л, тригліцериди (ТГ) 1,9 ммоль/л.
Який метаболічний ризик у цього пацієнта ?
Ця жінка має центральну надлишкову вагу. OGTT показує відсутність залишкової дисглікемії. Відповідно до сучасних рекомендацій, її інформують про результати обстежень, про ризик розвитку діабету2 пізніше, що вимагає щорічної перевірки рівня цукру в крові та/або раннього виявлення нового ГР у разі нової вагітності. Її попереджають про важливість схуднення та регулярних фізичних навантажень, щоб запобігти появі в майбутньому дисглікемії. Дієтичне спостереження не пропонується, пацієнт не потрапляє в категорію, визнану медичним страхуванням для відшкодування такої послуги (відсутність дисглікемії або ожиріння).
Насправді, пані М. Н., згідно з критеріями Міжнародної федерації діабету, представляє, незважаючи на відсутність дисглікемії, два з трьох параметрів, що дозволяють формально зберегти діагноз метаболічного синдрому (табл. 1). Тепер вона повинна бути визначена пацієнтом з високим ризиком розвитку не тільки diab2, але й S-MET із наслідками асоційованої серцево-судинної захворюваності. Тому це ідеальний предмет для профілактики. У цьому випадку лікар первинної медичної допомоги стає головним контактом, відповідальним за моніторинг та здійснення профілактичних заходів.
Гестаційний діабет та метаболічний синдром
В останні роки інтерес зосередився на метаболічному профілі жінок із ГРМ. Дійсно, помітне збільшення захворюваності та смертності, пов’язане з S-MET, мотивує ідентифікацію маркерів, що дозволяє раннє виявлення груп ризику, для яких слід розпочати ефективні профілактичні стратегії. 1
Паралельно з цими епідеміологічними дослідженнями відзначається зміна запальних біологічних маркерів та пошкодження судин 6, а також дисфункція ендотелію, це поза вагітністю та за відсутності залишкових розладів цукру в крові. 7,8 Це виявляє у цих жінок ранні судинні захворювання, що існували задовго до появи вимірюваних клінічних ознак.
Які подальші дії ми повинні запровадити ?
На додаток до післяпологового ОГТТ, який повинен бути організований якнайшвидше через шість-дванадцять тижнів після пологів, нинішні рекомендації передбачають щорічне проведення у жінок з анамнезом ГРМ, рівнем цукру у венозній крові натощак та ліпідним профілем для ранньої діагностики порушення вуглеводного та ліпідного обміну. Також рекомендується виявляти діабет на ранніх термінах майбутньої вагітності (12-й тиждень аменореї).
Однак представляється очевидним, що жінки, які перенесли ГДМ, становлять групу з високим ризиком розвитку S-MET, що цей ризик збільшується за наявності параметрів, наявних до вагітності, які легко ідентифікувати (рис. 1). Тому необхідно бути більш активними в профілактичній допомозі, яка може принести плоди в довгостроковій перспективі. Перш за все, важливо встановити в післяпологовий період повний «метаболічний профіль» (ОГТТ та ліпідний баланс поза періодом грудного вигодовування, АТ, ІМТ, обхват талії). Потім слід активно розпочати спостереження з метою втручання, зосередженого на модифікуваних параметрах S-MET (ІМТ, окружність талії, АТ, високий рівень ТГ, низький рівень ЛПВЩ, дисглікемія).
Менеджмент, запропонований у нашій службі, базується на застосуванні принципів довгострокового зміцнення здоров’я, за аналогією з дослідженнями щодо ефективності цих заходів у суб’єктів, які не переносять глюкозу. 2.9-11
Сприяння гігієнічним та дієтичним заходам
Перешкоди для виявлення
Починаючи з 2004 року, пацієнти, яких направляють на лікування до ДГ у відділ ендокринології та діабетології CHUV, отримували систематичне спостереження з боку медсестри-спеціаліста. Ця підтримка базується на контролі метаболічних параметрів та на виявленні конкретних потреб з урахуванням переконань, ресурсів та труднощів. Крім того, цим жінкам повідомляють про профілактику майбутнього S-MET, а їх метаболічний профіль оцінюють через вісім-дванадцять тижнів після пологів. Пояснюються результати аналізів крові та біометрії та пропонуються варіанти подальшого спостереження (лікар первинної медичної допомоги, дієтолог, служба ендокринології та діабетології у разі стійкого діабету). Таким чином, більше 70% жінок в даний час знову спостерігаються, тоді як раніше лише 47% повернулися після пологів. 5
Висновок
GD можна розглядати як метаболічний стрес-тест, який визначає групу високого ризику, згідно з наступними дослідженнями, які ми маємо, прогресування до S-MET та потенційно майбутніх пошкоджень серцево-судинної системи. Важливо, щоб доглядачі (акушери, лікарі первинної медичної допомоги, спеціалісти) виявляли цей ризик шляхом встановлення повного «метаболічного профілю» у післяпологовому періоді, беручи до уваги параметри, вже наявні до вагітності, які є показниками довгострокового ризику.
Необхідно запровадити активне профілактичне втручання, викладаючи гігієнічні та дієтичні заходи в пріоритеті, або навіть лікування наркотиками в певних випадках. Труднощі сприйняття довгострокової вигоди та зміни пріоритетів після закінчення вагітності пояснюють, чому застосування запропонованих заходів не триває за відсутності регулярного моніторингу. Тому слід враховувати стратегії моніторингу, характерні для цієї сукупності. Груповий освітній підхід, що об’єднує жінок з історією ГМ, може бути стимулюючим через взаємодію та підтримку з боку однолітків. Наскільки нам відомо, така програма ще не оцінена для цього типу населення.