Стійкість пацієнтів "до чого", "проти кого" - Swiss Medical Review
резюме
Запропоновано реляційний підхід до лікування “пацієнтів, які чинять опір” та програму схуднення. Опір пацієнта є ознакою життєвої енергії пацієнта, джерелом інформації для вихователя та запрошенням поставити під сумнів природу терапевтичного альянсу. Він приймає різні форми і може становити пастку відношення, з якої вихователь може врятуватися лише шляхом ініціювання процесу змін, заснованого на відповідальності та взаємній участі. Доречно, зіткнувшись із пацієнтом, який чинить опір змінам, зрозуміти, як він чинить опір, чому, насправді і, можливо, кому.
Практичні пропозиції щодо "взаємодії з пацієнтом, який чинить опір", можуть застосовувати доглядачі, відповідальні за моніторинг пацієнтів з розладами харчової поведінки та ожирінням.
Опір: енергія на службі терапевтичним стосункам ?
Стійкість: джерело світла ?
Визначення опору з точки зору електрики може нас "просвітлити": це характеристика, яка вимірює здатність тіла протистояти проходженню струму, виділяючи енергію (тепло, світло). Отже, чим більше опору, тим більше енергії. І побачити, що якщо є опір, щось трапляється. Ця енергія може виробляти іскри, але ще краще світло. !
Застосована в нашій парадигмі вихователя, це була б перш за все енергія, ознака життєвої сили, напевно погано використана пацієнтом, але енергія все одно, яку слід вітати та визнавати. І якщо пацієнт застосовує енергію для опору, можна сказати, як Е. Брешгольд 1, що "ці опори не повинні бути зняті, але важливо розуміти їх як дорогоцінні енергії особистості, якими лише зловживають".
Опір: спосіб існування ?
Ідея гостинності також може представляти великий інтерес з точки зору інформації про пацієнта. У нього є принаймні ця сила протистояння, а також психологічна здатність і реакція автономії. Якщо пацієнт із ожирінням продовжує приїжджати на консультацію і говорити нам, що він не може схуднути, він все ще може сказати нам, що він страждає від цього, зазнаючи труднощів. Він може розповісти нам, як він працює: як він туди не потрапляє. Це також дає нам уявлення про якість наших стосунків: достатньо хороший для розмов, але недостатньо мотивуючий, щоб викликати зміни. Його невдача просить нас вигадати, подумати про нове позиціонування, новий спосіб пристосування до нього.
Карл Роджерс та всі підходи, орієнтовані на пацієнта, що пропонують недирективне слухання, розглядатимуть прийняття їх опору як основу процесу.
Фріц Перлз, один з батьків-засновників гештальт-терапії, додасть, що "опір - це допомога для пацієнта", і, постулюючи, що все це взаємодія, розгляне, що вони повідомлять нам про стан його стосунків з пацієнтом оточуючих.
Цей внесок психотерапії, так само, як і присутність енергії, яку пропонує електрика, пропонує нам нові перспективи для сприйняття опору пацієнта: «його опір - це спосіб існування у відносинах, який призводить до виклику вихователя щодо його готовності прийняти реляційні стосунки. режим, запропонований пацієнтом ”.
Вітаючи опір змінам
«Зміни з’являються тоді, коли суб’єкт стає тим, чим він є, а не тоді, коли він намагається стати тим, чим він не є», - припускає Арнольд Байсер 3 у своїй парадоксальній теорії змін. Це означає, що у відносинах пацієнт/опікун:
А. вітати, слідкувати за пацієнтом та підтримувати його у формі розвитку його опору;
Б. визначити мій власний опір як доглядача, щоб підтримати його;
C. розвивати самостійність та відповідальність кожної людини у терапевтичних стосунках.
Як для пацієнта, так і для вихователя, такий підхід до змін є актуальним: відправною точкою процесу трансформації буде джерело сприйняття ситуації, яка є моєю, та ситуації іншого з нашими відповідними можливостями та труднощами.
Чотири форми опору: чому і кому? (Фігура 1)
Опір пацієнта прийматиме чотири різні форми, залежно від опору "що" та "хто". Чи глибоко він усвідомлює природу свого опору та можливу функцію відношення, яку він міг би виконати? ?
* Прихований опір: невідомий об'єкт та одержувач. Пацієнт чинить опір і не знає про це або не знає про це. Він приходить до нас з волею зцілити себе, але він не може і не може прийняти цей глибокий опір змінам: ні його природі, ні його формі, ні її об'єкту, ні його вираженню, ні його функції. "Мені не потрібно стежити за цим лікуванням, я дуже добре живу зі своєю вагою". Застосовуючи, щоб поважати ритм пацієнта, ми намагатимемося сприяти появі усвідомлення.
* Спільний опір: невідомий об'єкт та відомий одержувач. Опір представлений як вираження дефектизму та відсутності рішень. Саме пацієнт консультується з вами, тому що він "зобов'язаний" піклуватися про себе, і він насправді не знає, чому: "ваші методи лікування недостатньо ефективні, як і всі інші, я вважаю, що ви нічого не можете зробити для мене". . Підтримка буде зосереджена на вираженні всіх цих "переваг", яким слід протистояти, тоді, наприклад, за допомогою рівноваги рішень, буде заохочувати вибір стратегій відповідно до переваг та недоліків, які слід змінити, пристосованих для лікування себе, приймаючи періодичне неприйняття ситуації з доглядом.
* Розбавлений опір: відомий об'єкт та невідомий одержувач. Немає диференціації з Іншим, і тому невелика можливість конфліктувати: «Я випробував усі режими. в сім’ї ми всі такі ”. Реляційна функція опору не береться до уваги, і можливо, сумнів у відданості сім'ї надто викликає тривогу. Завдяки підтримці здатності висловлювати свій вибір у терапевтичних стосунках пацієнт досягає форми автономії, що сприяє більш чіткому позиціонуванню в його сімейному оточенні.
* Отриманий опір: об'єкт та одержувач відомі. Це спосіб висловити комусь свою незгоду. Це опір "хто" більше, ніж "що". Саме пацієнт, якого "відправив" лікар, який вважає ситуацію заблокованою (оточення пацієнта, колега тощо): "Я добре знаю, що сталося, ні ви, ні ваші ліки мене не знайдете. Рішення, це моя дружина, яка в це вірить ”. Пацієнта слід помістити в реляційний контекст, допомагаючи йому усвідомити, що такий спосіб сказати це «тому, хто» карає його перш за все самого себе. Саме опір не переростає у відкритий та творчий конфлікт. Потрібно буде створити умови впевненості в собі, щоб пряме зіткнення з оточуючим лікарем було актуальним та трансформативним.
Опір проти чого, проти кого? (таблиця 1)
При вивченні форм опору, процесу формування опору важливе значення має "гештальтунг": як він відбувся, які переваги він міг принести в минулому, що він говорить про її спосіб спілкування з іншими ?
Давайте пам’ятатимемо, що протистояти означає протилежну силу, і що опір є одночасно опором проти того, "хто" та проти "чого". Поміркувати над тим, "проти чого" - це лікувати симптом; думати про те, "проти кого" - це вирішити сам процес резистентності, який служить пацієнтові в реляційному контексті, але підриває його в контексті лікування захворювання.
Тому наша гіпотеза полягала б у тому, що реляційний контекст настільки ж важливий, як і контекст лікування захворювання. Що зобов’язує вихователя також брати участь у реляційному контексті.
Опір: "проти вас, хто виховує".
Тому справа доглядача - ініціювати зміни першими! Потім він стає «агентом» змін не тому, що він радить або наказує зміни, а тому, що переживає це разом із пацієнтом. Тому йому доведеться сприяти створенню умов для кращого співвідношення відносин, встановленню довіри, узаконенню емоцій пацієнта, розумінню його труднощів у зміні, чеканню відповідно до його темпу.
Опір: "проти одного або кількох людей з оточення пацієнта"
В оточенні пацієнта вже ведеться дискурс про необхідні або обов’язкові зміни, які було сказано, повторено та надіслано пацієнту. Якщо вихователь також йде цим шляхом, це не виділяється і стає ще однією перешкодою, проти якої пацієнт повинен зіткнутися, можливо, використовуючи свої звичні способи опору.
З іншого боку, якщо вихователь стає фасилітатором, спочатку вітаючи нерухомість пацієнта, він може бути «контейнером», в якому можна висловити і вислухати опір. Таким чином, відносини довіри, в яких досвід змін вдруге можна спробувати поетапно.
Тоді вихователь стає стабільною платформою балансу змін, завжди готового в уяві пацієнта відновити ризик занадто важливих змін. Нетерпіння вихователя до змін призвело б до розбалансування схеми пацієнта, а його терпіння, навпаки, дало б змогу створити зв'язок довіри, що є основною умовою досвіду змін.
Тоді досвід буде полягати в тому, щоб пацієнт усвідомив неадекватність резистентності та її парадоксальну сторону: не змінюючись - це, зрештою, гра у навколишнє середовище та виставлення його зауважень. Спочатку не зміна є формою дистанціювання та влади шляхом протистояння бажанням Іншого, але, замикаючись у цій реляційній системі, Інший відсилає його назад до його недієздатності, приймає владу і, отже, підтримує тісний контакт панування над пацієнт.
Виробляючи місце для опору в «своєму кабінеті», тобто приймаючи його, вихователь:
- задовольняє початкову потребу у віддаленні від навколишнього середовища;
- дозволяє пацієнтові задовольнити свою потребу в конфлікті в нових умовах довіри;
- дозволяє пацієнтові винайти новий реляційний спосіб перебування в тісному контакті зі своїм оточенням, який потім може бути задоволений більш творчим і конструктивним способом, ніж шляхом опору.
Емпатично-симпатичний терапевтичний альянс
Якщо вихователь об'єктивно сприймає опір, що виходить від суб'єкта (отже, суб'єктивного), він підтримує свій поточний досвід і сприяє "терапевтичному альянсу". Зосередившись на тому, чому «опір», вихователь грає на руку пацієнтові, який його «затримує». Зосередившись на "як", вихователь пропонує новий напрямок, звільняючи місце для реляційного контексту, що становить справжню зміну.
На щастя, у медицині цей «терапевтичний союз» все більше ґрунтується на понятті емпатії. Засновник гештальт-терапії Фріц Перлз розвинув ідею симпатії.
"Цей пацієнт мені співчуває?" є актуальним питанням у реляційній парадигмі підтримки змін. Він пропонує вийти за межі прослуховування та розуміння співчутливого вихователя, який сказав би: "Я вас розумію, важко стежити за лікуванням". Доброзичливий вихователь скаже: "на вашому місці, я не знаю, чи зможу я це зробити, але з того місця, де я перебуваю, я хочу допомогти вам це здійснити". Потім є персоналізація та прихильність вихователя, що дає змогу створити унікальний і рішучий зв’язок. Також через те, що він мені симпатичний, у мене склалися з ним особливі стосунки, і пацієнт викликає у мене бажання адаптуватися до нього.
Наступним питанням може бути: "Чи я співчуваю цьому пацієнту?" Багато хто може думати, що це не є частиною їх місії. Однак, що стосується підтримки пацієнтів, які страждають на патологію, при якій повторювана поведінка є основною перешкодою для одужання, залучення доглядача може послужити пусковим механізмом для зміни поведінки.
Отже, вихователь повинен поставити під сумнів власний опір, який змушує його вважати цього пацієнта менш симпатичним або прихильним до нього менше, ніж інший. .
Переваги гештальт-терапії (Таблиця 2)
Дуже часто ми отримуємо пацієнтів, які чекають вирішення ззовні: «що ти для мене зробиш?», «Змуси мене схуднути». Парадоксально, але ми знаходимось не в ситуації партнерства, а запиту від клієнта до постачальника послуг! Партнерство означало б спільне створення рішення. Пацієнт просить послуги, а вихователь має спокусу запропонувати рішення. Вже починається перший потенційний конфлікт; пацієнт у повній мірі свого законного права вимагає ефективного лікування та вихователя, який впевнений, що недостатньо буде лише лікування, а постійне дотримання пацієнтом лікування, що буде ключовим каменем процесу схуднення та його підтримання. Саме тоді, коли хвороба та її медичні, психологічні та емоційні наслідки будуть одночасно інтегровані на інтелектуальному, емоційному, чутливому та тілесному рівнях, тоді процес перетворення та створення пацієнта може дати переконливі результати.
Спостереження за пацієнтами з ожирінням при гештальт-терапії особливо наполягає на понятті значення в його потрійному визначенні: відчуття, напрямок, значення, а не на пошуку причинності. 4 Цей пошук причинно-наслідкового зв'язку, як це не парадоксально, завжди є способом залишатися в парадигмі, коли, зіткнувшись із виявленою проблемою, пацієнт очікує ефективного рішення. Швидше, ми будемо думати з точки зору процесу побудови та функцій симптому ожиріння. Уникайте "чому", щоб знайти "як".
При хронічних захворюваннях можна припустити, що пацієнт теж стає компетентним, коли він вчиться усвідомлювати свій досвід і процес.
Тоді є два «експерти», які співпрацюють, один ділиться своїм досвідом (I), інший своїм спостереженням (ти), відносини, що дозволяють спільну побудову позиції «ми», що сприятиме новому напрямку у лікуванні хвороб . 5 Як вказує Мартін Бубер 6 щодо будь-яких стосунків, ми переходимо від "Я-того" (пацієнт, який чекає досвіду вихователя) до "Я-ти", що сприяє диференціації, розширенню можливостей і, отже, обміну та зустрічі, умови для появи "нас".