Сучасне медикаментозне лікування епілепсії - Swiss Medical Review
резюме
Перша лінія лікування епілепсії - це препарати, які можуть забезпечити контроль нападів щонайменше у двох третин пацієнтів. В результаті постійного розвитку нових речовин на сьогоднішній день доступно понад двадцять протиепілептичних препаратів, що мають тенденцію до зростання. Поліпшення орієнтації у цій безлічі є предметом цього внеску, який ілюструє показання та протипоказання найбільш широко використовуваних препаратів, з особливою увагою до новинок. До тих пір, поки між речовинами не буде суттєвої різниці з точки зору ефективності при епілептичних припадках, але профіль супутніх показань та побічних ефектів може значно відрізнятися, кожна клінічна ситуація та кожна кількість пацієнтів зможуть направити доглядача до конкретний, адаптований вибір.
Вступ
Епілепсія вражає майже 1% загальної популяції. Синдромний діагноз епілепсії, необхідний (принаймні, передбачувано) для вказівки на специфічне лікування протиепілептичними препаратами (AED), включає виникнення принаймні одного доведеного епілептичного нападу, пов'язаного з постійною схильністю до виникнення інших. 1 З іншого боку, епілептичні напади поза цим сузір’ям (наприклад: під час відмови від алкоголю або оборотних метаболічних порушень) не виправдовують початку певної терапії: як тільки причина врегульована в даний час, більше не буде тривалого стану, що викликає комітичні кризи.
У цьому контексті важливо пам’ятати, що тривалі епілептичні напади (на практиці тривалістю менше п’яти хвилин) не повинні систематично управлятись прийомом бензодіазепінів: такий підхід фактично порушує клінічну оцінку пацієнта, продовження посткритичної фази з можливими ускладненнями з боку серцево-дихальної системи, і тому повинно бути зарезервовано на загрози захворювання, ситуація, коли бензодіазепіни становлять першу лінію лікування. 2
Після постановки діагнозу епілепсії корисно пам’ятати, що перший препарат матиме шанс приблизно на 50% контролювати напади, що другий може покращити ситуацію для ще 15% пацієнтів, а наступні дослідження матимуть ще нижчий рівень успіху. 3-5 Вибір ліків буде базуватися на трьох основних осях: конкретному контексті пацієнта (епілептичний синдром, вік, супутні захворювання), фармакологічних властивостях ліків та досвіді доглядача. Насправді, лікування епілепсії завжди повинно проводитись як найбільш комплексне лікування.
В даний час у нас є велика кількість МАЕ; Хоча, з одного боку, така ситуація породжує постійно зростаючу "проблему" в прикладній фармакології, вона надає цілий ряд варіантів, які можна адаптувати до особливостей кожного випадку. Загальноприйнятою практикою є класифікація АЕМ відповідно до періоду їхнього введення на ринок на "старі" та "нові" (таблиці 1 і 2). Оскільки в цьому журналі, п’ять років тому, ми систематично переглядали нові відомі на той час АЕМ, 6 ми зосередимось на найсвіжіших даних, спочатку розглядаючи „старі АЕМ”.
Старі протиепілептичні препарати
Нові протиепілептичні препарати
Старі протиепілептичні препарати
Їх головними перевагами є великий клінічний досвід, отриманий завдяки багаторічному застосуванню, та помірні витрати (більшість із них також доступні як дженерики). Крім того, вони часто використовуються для лікування епілептичного статусу. 2 Недоліки, проте, досить численні, і характерні для кожної речовини. Загалом, фенітоїн, карбамазепін та фенобарбітал є потужними індукторами ферментів, які можуть зменшити біодоступність супутніх ліків (наприклад, протизаплідних таблеток, статинів), тоді як вальпроєва кислота є інгібітором цитохромної системи.
Фенобарбітал (PB)
Незважаючи на досить широку ефективність (генералізовані, вогнищеві та міоклонічні напади), він все рідше використовується в «розвиненому» світі через когнітивні ефекти та заспокійливий компонент. Тривалий період напіввиведення у поєднанні з фармакодинамічними властивостями робить відлучення дуже проблематичним. З іншого боку, дуже низька вартість робить його еталоном AEM у країнах, що розвиваються. Іноді для лікування стану використовують швидку зарядку (IV).
Фенітоїн (PHT)
Його ефективність обмежується генералізованими та вогнищевими судомними нападами, толерантність іноді обмежується просоченням центральної нервової системи (ЦНС; атаксія, диплопія), ризиками гіперплазії ясен, взаємодією з метаболізмом фолієвої кислоти (макроцитарна анемія) та вітамін D (остеопороз), а також (рідкісні) полінейропатії та атрофія мозочка. PHT можна досить швидко зарядити IV шляхом (будьте обережні щодо максимальних витрат, щоб не викликати серцевих аритмій), наприклад під час хворого.
Карбамазепін (CBZ)
Його ефективність також обмежується вогнищевими та генералізованими судомними нападами, а толерантність покращується використанням «ретардних» форм. 7 Однак необхідно забезпечити досить повільне титрування, щоб уникнути просочення ЦНС. Проблемою, особливо для людей похилого віку, є ризик гіпонатріємії 8, тоді як лейкопенія набагато рідше (CBZ не слід застосовувати одночасно з клозапіном!). CBZ є першим вибором для фокальних нападів, а також є стабілізатором настрою.
Вальпроєва кислота (VPA)
Його ефективність, мабуть, найширша з речовин, що зараз представлені на ринку, 9 забезпечуючи чудове покриття для генералізованої відсутності, міоклонічних, вогнищевих та судомних нападів. Проблеми представлені збільшенням ваги, ризиком (мінімальним у дорослих, але більшим у немовлят) гепатиту/панкреатиту, можливістю гіперамоніємічної енцефалопатії (у високих дозах та у сприйнятливих пацієнтів). Нещодавно кілька збіжних досліджень показали, що VPA є найнебезпечнішим AED не тільки з тератогенної сторони, але й для порушень розвитку у дітей, що зазнали впливу під час вагітності. 10 VPA - стабілізатор настрою; він також ефективний у профілактиці мігрені і може бути швидко використаний (IV) для захворювання.
Нові протиепілептичні препарати
На рівні цієї групи немає жодних доказів переваги ефективності над кризами; відмінності в основному концентруються на профілях побічних ефектів, а отже і на толерантності. 5
Ламотриджин (LTG)
Спектр його ефективності широкий, але іноді представляє проблеми для міоклонії. 11 Достатньо повільна швидкість титрування запобігає ризику висипу. В останні роки було визнано зниження його біодоступності під час вагітності12, що передбачає ретельний контроль рівня сироватки крові. LTG є прекрасним вибором для людей похилого віку, 13 років, і, ймовірно, має кращий профіль утримання, ніж CBZ, топірамат та габапентин. 14 LTG має антидепресант та стабілізуючий настрій ефект.
Топірамат (TPM)
Він має досить широку ефективність (за винятком, мабуть, прогулів), але при високих дозах існує страх когнітивних порушень (включаючи фазові розлади) 15, і комбінація з VPA різко збільшує тератогенні ризики. Крім того, існує ризик розвитку нефролітіазу та (рідше) декомпенсації глаукоми. Акральні парестезії можна контролювати, вживаючи продукти, багаті калієм (наприклад, сухофрукти). З іншого боку, ефективність профілактики мігрені та аноректичні ефекти (які мають бути пов’язані з інгібуванням карбоангідрази) представляють цікаві варіанти. Перевищуючи добову дозу 200 мг, слід побоюватися втрати ефективності протизаплідних таблеток.
Леветирацетам (LEV)
Ця речовина також має широкий спектр ефективності (із застереженнями щодо прогулів). З роками визнається, що деякі пацієнти можуть виявляти проблеми з поведінкою, особливо у сенсі дратівливості17, і що їх біодоступність під час вагітності може бути різко знижена. 18,19 Можливість швидкого титрування (IV) робить його варіантом, який все частіше застосовується при лікуванні стану зла, 20 тоді як відсутність основної взаємодії є важливою перевагою у випадку комедикації.
Прегабалін (PGB)
Маючи обмежену ефективність до генералізованих судомних та вогнищевих нападів, ця речовина представляє ризик (менше VPA) збільшення ваги (набряки). Це молекула, яка діє так само, як і габапентин, але в клінічних дозах не має жодних обмежень в резорбції кишечника (лінійне співвідношення доза/швидкість), добре впливає на невралгічний біль та відсутність печінкової взаємодії (повна ниркова елімінація). Це пояснює його перспективне застосування у пацієнтів з епілепсією через пухлини головного мозку. 21 Нещодавно PGB був прийнятий для лікування тривожних розладів та (в США) фіброміалгії.
Зонісамід (ZNS)
Він дуже ефективний, зокрема з боку міоклонуса. Профіль його толерантності, іноді обмежений головними болями та нудотою, покращується дуже повільним титруванням. Інгібуючий компонент вуглекислої ангідрази пояснює дію, що спричиняє втрату ваги (подібно до TPM), а довгий період напіввиведення (близько шістдесяти годин) в кінцевому рахунку дозволяє (після титрування) введення одноразової добової дози. Цікаво у разі порушення відповідності . Одночасне застосування протизаплідних таблеток здається безпечним.
Лакозамід (LCS)
Це «останнє додавання» АЕД, з профілем ефективності, обмеженим генералізованими та фокальними нападами. На даний момент, як PGB та ZNS, це приймається лише як додаткове лікування. Ми все ще маємо порівняно невеликий клінічний досвід, щоб судити про його позицію в лікуванні медикаментозного лікування епілепсії, але введення, з самого початку, IV форми дає їй перевагу в тому, що він може вводитися таким шляхом пацієнтам. розлади кишкового транзиту та пропонує перспективне місце у лікуванні стану. 22
Заключні міркування
Слово про витрати. Хоча очевидно, що нові AED є дорожчими (табл. 3), слід пам’ятати про приховані витрати, які, наприклад, можуть бути спричинені взаємодією наркотиків. Подібним чином, певні групи пацієнтів, такі як люди похилого віку, пацієнти з множинними патологіями або жінки дітородного віку, повинні лікуватися речовинами, які можуть мінімізувати ризик побічних ефектів, навіть якщо ці препарати іноді трохи більше Шановні.
Витрати на початкову щоденну підтримуючу дозу (2009)
Вищезазначене, з його численними аспектами, означає, що початок медикаментозного лікування у хворих на епілепсію є результатом дуже тісної роботи між пацієнтом та оточуючими його, спеціалістом та лікарем загальної практики. Так само при тривалому спостереженні необхідно постійно враховувати бажані (ефективність) та небажані (толерантність) ефекти, щоб знайти найкращий варіант, адаптований до пацієнта. У таблиці 4 наведено вказівки в цьому напрямку.
Приклади протиепілептичних методів лікування, адаптованих до супутньої патології/клінічної специфічності
> Доступно більше двадцяти протиепілептичних препаратів, це дає можливість вибрати найкращий вибір, адаптований до специфіки пацієнта, з урахуванням його біологічного профілю та можливих супутніх захворювань
> Надзвичайно різноманітні фармакологічні характеристики та поява на ринку кількох нових речовин вимагають тісної співпраці лікаря первинної ланки та спеціаліста
Бібліографія
Анотація
Якщо у одного пацієнта діагностовано епілепсію, перша лінія лікування представлена ліками, які дозволяють контролювати напади принаймні у 2/3 пацієнтів. Після постійного розвитку нових сполук на сьогоднішній день на ринку представлено понад 20 протиепілептичних засобів, і ще кілька з’являться найближчим часом. Цей огляд, зосереджений на показаннях та підводних комах найбільш вживаних препаратів, з особливою увагою до нових, спрямований на покращення орієнтації серед безлічі варіантів. Оскільки практично немає різниці щодо ефективності нападів, саме профіль супутніх захворювань та можливі (позитивні та негативні) побічні ефекти дозволять підібрати найкращий протиепілептичний препарат для кожної конкретної клінічної ситуації, що дозволяє підходити до потреб пацієнта.