Сучасне управління стимуляцією яєчників для ЕКО та ІКСІ - Центр родючості ІКСІ Бремен
Стимуляція яєчників є основним предметом сучасних допоміжних репродуктивних процедур. Мета - отримати якомога більше зрілих яйцеклітин для процедури
Хоча однієї яйцеклітини достатньо для настання спонтанної вагітності, при використанні ЕКО має сенс довести до зрілості якомога більше яйцеклітин одночасно. Рівень вагітності збільшується з 10% до понад 25%, якщо замість одного можна перенести три ембріони. Шляхом заморожування запліднених яйцеклітин на стадії пронуклеуса доступні додаткові потенційні ембріони, які можуть бути перенесені в подальших циклах без поновлення стимуляції.
Фізіологія дозрівання яйцеклітини в нормальному циклі
У нормальному циклі жінок яєчні клітини, так звана «фолікульна когорта», набираються в пізню лютеїнову фазу. Процес завершується на третій день циклу. До 7-го дня циклу відбирається так званий домінантний фолікул, який гальмує подальший ріст інших фолікулів і лише дозволяє «своїй» яйцеклітині дозріти. Подальший ріст домінантного фолікула пов'язаний із збільшенням концентрації естрадіолу в сироватці крові. Після дозрівання фолікула максимальні концентрації естрадіолу забезпечують вибух ЛГ із гіпофіза за допомогою механізму позитивного зворотного зв’язку. Цей "пік ЛГ" викликає овуляцію, яка настає через 10-12 годин.
Стимуляція яєчників
Усі схеми стимуляції яєчників засновані на прямому або непрямому збільшенні рівня ФСГ з метою доведення до зрілості безлічі фолікулів із набраної фолікулярної когорти замість однієї (рис. 1).
Схеми стимуляції першого покоління кломіфеном та/або комбінацією гонадротопіну менопаузи людини (ГМГ) та ХГЧ мають той недолік, що стимуляція часто та непередбачувано призводить до передчасного ендогенного збільшення ЛГ (10-20%). Потім стимуляцію потрібно зупинити, оскільки фолікули спонтанно розриваються або перезрівають і перебувають у процесі дегенерації під час пункції. Це негативно позначається на ооцитах, а отже, і на якості ембріонів та рівні вагітності.
Одночасне використання аналогів GnRH може запобігти руйнівному ендогенному сплеску ЛГ. Будучи агоністами вивільняючих гормонів, аналоги GnRH спочатку призводять до посиленого вивільнення гонадротопінів (ефект «спалаху»). Тільки після тривалого застосування гіпофіз стає рефрактерним до GnRH, а рівень гонадротопіну падає до нуля.
Початковий викид гонадротопіну також використовується в так званих коротких протоколах стимуляції для стимуляції фолікулів.
Агоніст GnRH вводять с.к. з першого дня циклу. вводиться або вводиться назальним спреєм. Стимуляція ФСГ (ГМГ) починається з четвертого по п’ятий день циклу. ГМГ, який отримують із сечі в менопаузі і містить як ФСГ, так і небажаний ЛГ, останнім часом все частіше замінюється високоочищеним або рекомбінантним ФСГ.
Овуляцію провокують 10000 IU HCG, коли провідний фолікул вимірює 20 мм за допомогою ультразвуку, а значення естрадіолу становить 300 - 400 пг/мл на фолікул. Пункція фолікула відбувається через 36 годин, а у випадку запліднення - перенесення ембріонів через 48 годин. З використанням ультракороткого протоколу введення агоністів GnRH обмежується циклами два, три та чотири дні. Стимуляція починається на 3-й день циклу. Індукція овуляції, пункція та перенесення ембріонів проводяться, як описано.
Переваги згаданих протоколів полягають у короткості заявки. Вони економить час і гроші для пацієнта та лікувального центру. Короткі протоколи не слід застосовувати жінкам із синдромом полікістозних яєчників (полікістоз яєчників) або жінкам, які схильні до надмірного стимулювання, оскільки їх власні гонадотропіни недостатньо пригнічуються.
У разі критичної оцінки показник вагітності виявляється значно нижчим як у результатах проспективних досліджень, так і в ретроспективних оцінках (16 проти 25%), ніж при так званому "довгому протоколі". "Довгий протокол" - це схема стимулювання, яку сьогодні віддають перевагу більшість центрів.
Агоніст GnRH вводять у середній лютеїновій фазі (20-й день циклу) у вигляді депо або щоденної підшкірної одноразової ін’єкції або назально. Стимуляція ФСГ починається приблизно через 14 днів і повільно збільшується залежно від ефекту (збільшення розміру фолікулів та рівня естрадіолу). Овуляція знову спрацьовує, як і в інших протоколах, коли досягаються граничні значення діаметра 20 мм провідного фолікула та 300 - 400 пг/мл 17 Бета-естрадіолу на зрілий фолікул. Перевагою довгого протоколу є краща керованість та синхронізація росту фолікула в поєднанні з кращою якістю яйцеклітин та ембріонів.
Незважаючи на дещо складнішу процедуру стимуляції та більші витрати на ліки, "довгий протокол" зарекомендував себе як стандартна процедура завдяки вищій успішності.
Підтримка лютеїнової фази
Особливо після "довгого протоколу", лютеїнова фаза повинна підтримуватися після перенесення ембріона, оскільки секреція ЛГ гіпофіза залишається заблокованою. Наслідком цього є передчасний лютеоліз з подальшим дефіцитом прогестерону та недостатня секреторна конверсія ендометрію. Ін’єкції ХГЧ на другий і п’ятий день після пункції фолікула сприяють синтезу прогестерону в жовтому тілі і призводять до вищих показників вагітності. Додатково або альтернативно, 200 мг прогестерону вводять у вигляді вагінальних таблеток тричі на день протягом 14 днів.
Ускладнення - синдром гіперстимуляції яєчників (OHSS)
Резюме
Зараз доступний сучасний арментаріум для допоміжного розмноження, щоб стимулювати і примножувати дозрівання яйцеклітин в рамках штучного запліднення. Завдяки грамотному використанню можна створити високий рівень вагітності. У разі нібито високих витрат на один цикл загальні витрати залишаються у прийнятному співвідношенні, враховуючи сьогоднішні показники вагітності.