Сучасні аспекти первинної профілактики серцево-судинних захворювань

Вперше опубліковано: 28 жовтня 2019 р

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

ДВА: 10.26416/MED.131.3.2019.2585

Анотація

Соціальні детермінанти є найважливішими маркерами здоров’я. Виявлення факторів ризику та стандартизоване втручання в них є основними способами запобігання захворюванню. Первинна профілактика серцево-судинних захворювань - це така сучасна область, як це необхідно для ефективної системи охорони здоров’я. Сучасна концепція первинної профілактики серцево-судинних захворювань також включає дію на фактори ризику та необхідність дій у мультидисциплінарній групі допомоги при активному залученні пацієнта до терапевтичного акту.

Резюме

Соціальні детермінанти є найважливішими маркерами здоров’я. Виявлення факторів ризику та стандартизоване втручання в них є основним способом профілактики захворювань. Первинна профілактика серцево-судинних захворювань є настільки актуальною сферою, наскільки це необхідно для ефективної системи охорони здоров’я. Сучасна концепція первинної профілактики серцево-судинних захворювань включає, поряд із впливом на фактори ризику, необхідність дій у мультидисциплінарній групі допомоги при активному залученні пацієнта до терапевтичного акту.

Станом здоров’я визначальними є фактори: спосіб життя (40%), біологічні фактори (30%), фактори навколишнього середовища (20%), якість допомоги (10%). Орієнтація заходів профілактики повинна бути головним чином на спосіб життя, біологічні та екологічні фактори.

Серцево-судинні захворювання можна запобігти до 80% шляхом оптимізації способу життя та прийому препаратів. Серцево-судинна патологія, настільки поширена, є основною причиною смертності і вимагає інтенсивного втручання у всі види профілактики (первинну, вторинну, третинну та четвертинну).

Первинна профілактика серцево-судинних захворювань є центральним напрямком профілактичних заходів у сімейній медицині.

Профілактичне втручання керуватиметься настановами, але його потрібно підлаштовувати під кожен випадок.

Цілями первинної профілактики є здоровий спосіб життя та інтенсивне лікування факторів ризику. Втручання в первинну профілактику базується на глобальному ризику, є персоніфікованим і здійснюватиметься мультидисциплінарною командою допомоги, в якій участь пацієнта в терапевтичному акті та його підготовка до самообслуговування буде відігравати важливу роль.

Останній посібник з первинної профілактики серцево-судинних захворювань (опублікований у 2019 році) надається Американським коледжем кардіологів (ACC) та Американською кардіологічною асоціацією (AHA) та містить нові координати для вирішення втручань.

Перший крок - оцінка індекс ризику серцево-судинних захворювань. Оцінка ризику стосовно факторів ризику є передумовою, з якої починається профілактичне втручання.

Для пацієнтів у віці від 40 до 75 років рекомендується 10-річна оцінка ризику розвитку атеросклеротичної хвороби. Найбільш використовуваною є діаграма ризику SCORE (з двома варіантами: «низький ризик - європейська модель» та «високий ризик - європейська модель») або HeartScore (електронна версія SCORE). Класифікація класів ризику показує: низький ризик у пацієнтів з SCORE

У молодих людей у віці від 20 до 39 років, хоча серцево-судинний ризик не можна розрахувати у віці 10 років, рекомендується регулярна оцінка факторів ризику у віці 4-6 років.

Для більш детальної оцінки пов'язаних факторів ризику можна використовувати визначення рівня кальцію (сканування коронарних артерій для кальцифікації).

Фактори ризику що потрібно визначити для керівництва первинною профілактикою, це:

1. Сімейна історія передчасних серцево-судинних захворювань (до 55 років у чоловіків, до 65 років у жінок).

2. Первинна гіперхолестеринемія (ЛПНЩ-160-189 мг/дл [4,1-4,8 ммоль/л]; не-ЛПВЩ-190-119 мг/дл [4,9-5,6 ммоль/л] ).

3. Метаболічний синдром (визначається наявністю трьох із наступного: абдомінальне ожиріння, гіпертонія, гіпертригліцеридемія (> 150 мг/дл), низький рівень ЛПВЩ-холестерину

4. Хронічна хвороба нирок (РКШ 15-59 мл/хв/1,73 м 2 з альбумінурією або без неї).

5. Хронічні запальні захворювання (ревматоїдний артрит, псоріаз, вовчак, ВІЛ/СНІД).

6. Історія передчасної менопаузи (до 40 років), історія прееклампсії/еклампсії.

7. Раса/етнічна приналежність (наприклад, Південна Азія).

8. Підвищені значення С-реактивного білка - висока чутливість (≥2 мг/л).

9. Первинна гіпертригліцеридемія (≥175 мг/дл).

11. Істотні показники за певних умов:

Підвищені значення ліпопротеїнів a - Lp (a) ≥50 мг/дл або ≥125 нмоль/л - якщо це пов'язано з передчасними серцево-судинними захворюваннями в анамнезі

Підвищені значення апопротеїну В - апоВ ≥130 мг/дл - якщо вони пов’язані з гіпертригліцеридемією (≥200 мг/дл) та підвищеним вмістом холестерину ЛПНЩ (ЛПНЩ> 160 мг/дл).

Основні цілі первинної профілактики, які були предметом поточної переоцінки керівних принципів профілактики: рекомендації щодо аспірину, харчування та дієта, фізичні вправи, вага тіла - надмірна вага - ожиріння, дисліпідемія, діабет, гіпертонія та куріння (1,2) .

Аспірин, При застосуванні антитромбоцитарної дози її рідко слід регулярно вказувати в первинній профілактиці (1,3). Ця нова орієнтація узгоджується з доказами відсутності чистої вигоди та ще вищого ризику вигоди (в результаті випробувань ARRIVE, ASCEND та ASPREE). Пацієнтам у віці від 40 до 70 років з підвищеним ризиком атеросклеротичного ураження та відсутністю високого ризику кровотеч може бути рекомендований аспірин. Постійне введення аспірину пацієнтам старше 70 років або в будь-якому віці з підвищеним ризиком кровотечі не рекомендується (4) .

Харчування та дієта є центральними пунктами серед цілей первинної профілактики. Рекомендація щодо здорового харчування заснована на вживанні фруктів, овочів, арахісу, горіхів, круп, білків тваринного походження та риби.

Він націлений, із зазначенням обмежень, на споживання: обробленого м’яса, рафінованих вуглеводів, солі та підсолоджених напоїв. Дані NHANES (Національне обстеження здоров’я та харчування) (5) показують пов’язаність підвищеного ризику серцево-судинної смертності із споживанням натрію понад 2000 мг на день, червоним м’ясом понад 14 г/день та підсолодженими напоями. Підсолоджені напої, а також штучні підсолоджувачі є підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань та діабету. Заміна насичених жирів полі- та мононенасиченими жирами та уникання споживання трансжирів є чітко вказаним показником (1). Насичені та трансжири потрапляють до рекомендаційного класу III (шкідливі), що пов'язано з підвищеним ризиком загальної та специфічної смертності (6) .

Вправа це важлива складова здорового способу життя. Рекомендація щодо фізичних вправ - регулярно не менше 150 хвилин на тиждень фізичних навантажень середньої інтенсивності або 75 хвилин на тиждень інтенсивних фізичних навантажень - оцінюється як найсильніший клас рекомендацій I (1). Сприятливі наслідки фізичних вправ виявляються також у тих, хто не досягає згаданого стандарту (7). Кількісна оцінка інтенсивності виділяє чотири рівні (1,7): сидячий (1-1,5 MET - сидячи, дивлячись телевізор), м’який (1,6-2,9 MET - повільна ходьба, робота по дому), помірний (3-5, 9 MET - швидка ходьба, їзда на велосипеді, танці, плавання) та енергійні (понад 6 MET - біг підтюпцем, їзда на велосипеді, йога, плавання).

Вага тіла це важливий показник, тісно пов’язаний з дієтою та фізичними вправами. Надмірна вага та ожиріння, будучи факторами серцево-судинного ризику зі складними механізмами, є метою профілактичних заходів.

Загальна рекомендація полягає в розрахунку індексу маси тіла (ІМТ) та окружності живота як мінімум раз на рік. Оптимальним ІМТ вважається від 20 до 25. Значення окружності живота більше 102 у чоловіків та 88 у жінок свідчать про підвищений метаболічний ризик (8) .

Дієтичні рецепти, такі як середземноморська дієта або дієта DASH, мають переваги як у контролі ваги, так і в інших факторах ризику серцево-судинної системи (приклад: контроль глікемії при діабеті 2 типу), впливаючи на захворюваність та смертність від серцево-судинних захворювань.

Консультації щодо схуднення також повинні включати оцінку психосоціальних стресових факторів та гігієни сну (1) .

Втрата ваги понад 5% від вихідного рівня позитивно впливає на артеріальний тиск, контроль холестерину ЛПНЩ, контроль глікемії та ризик розвитку діабету (8) .

холестерин Сироватка є основним параметром у серцево-судинній профілактиці. Останні рекомендації надані американським путівником, опублікованим у 2018 році - Клінічні практичні рекомендації щодо холестерину (9) .

Лікування полягає в оптимізації способу життя та фармакологічної терапії у формулах, що зазначаються рівнем ризику та віком.

Статини - перша лінія терапії у пацієнтів з ЛПНЩ ≥190 мг/дл, у діабетиків та у пацієнтів віком від 40 до 75 років із підвищеним ризиком розвитку атеросклеротичної хвороби.

Початок фармакологічного лікування проводиться із застосуванням інтенсивних або помірних статинів залежно від рівня ризику. Пацієнтам із середнім ризиком (7,5-20%) рекомендується помірний раціон харчування зі статинами, щоб отримати зниження на 30% порівняно з початковим, а у пацієнтів з високим ризиком (понад 20%) метою є зменшення на 50 % відносно початкових значень терапії (9). Пацієнтам із рівнем холестерину ЛПНЩ ≥190 мг/дл, діабетикам або пацієнтам з багатьма факторами ризику рекомендується статиноінтенсивний режим, максимально допустима доза статину, щоб досягти цільового зниження на 50% від вихідного рівня. Рішення про початок терапії статинами у тих, хто має прикордонний ризик (5-7,5%), іноді потрібно приймати щодо значення показника кальцію (9) .

Перевага терапії статинами також продемонстрована для пацієнтів з низьким ризиком (10) .

Цукровий діабет, через численні наслідки для патогенезу серцево-судинних захворювань, він вважається основним фактором ризику і навіть асимільований із серцево-судинними захворюваннями.

Діабетики, поряд із контролем цукру в крові, потребують глобальної серцево-судинної профілактики. Він охоплює: рекомендації щодо харчування та дієти, фізичну активність, контроль ваги, кров’яний тиск, рівень холестерину.

Нефармакологічне лікування спрямоване на оптимізацію способу життя.

Фармакологічне лікування є складним, включаючи пероральну протидіабетичну терапію та інсулінотерапію. Перша лінія лікування - метформін. Сприятливі ефекти метформіну як першої лінії лікування пов'язані зі зниженням рівня HbA1c, втратою ваги та пом'якшенням наслідків атеросклерозу, до яких додається хороший профіль безпеки та низька вартість (11). На сьогодні інгібітори котранспортера натрію-глюкози 2 (SGLT2) або антагоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 (GLP1) рекомендуються в якості другої лінії. Вони мають як гіпоглікемічний, так і знижуючий ризик вплив на атеросклеротичні події. Ці докази призвели до показання рекомендувати ці два терапевтичні класи як перше фармакологічне втручання у пацієнтів із цукровим діабетом 2 типу та додатковими факторами ризику (12) .

Моніторинг необхідного втручання здійснюється відповідно до значення глікозильованого гемоглобіну (HbA1c). Значення нижче 6,5% призводять до агресивного лікування всіх факторів ризику (дієта, фізичні вправи, втрата ваги та інші пов'язані з ними фактори ризику), а в окремих випадках - лікування метформіном для поліпшення глікемічного контролю та зменшення ризику. серцево-судинна.

Гіпертонія, завдяки своїй високій поширеності, ускладненням та втручанню в інші захворювання, він є найбільш грізним із серцево-судинних факторів ризику.

Лікування, як на рівні первинної, але також вторинної та третинної профілактики, має немедикаментозний та фармакологічний компонент.

Нефармакологічне лікування спрямоване на: втрату ваги, дієту (DASH або середземноморська дієта), зменшення споживання натрію, добавки калію, структуровану фізичну активність, обмеження алкоголю (менше 2 напоїв на день для чоловіків, менше одного напою на день для жінок).

Фармакологічне лікування буде індивідуалізоване залежно від ступеня артеріального тиску, пов'язаних з цим факторів ризику, безсимптомного ураження органів-мішеней, наявності явних серцево-судинних захворювань, супутніх захворювань, віку та особливостей пацієнта.

Терапевтичний контроль передбачає досягнення цільових значень нижче 130/80 мм рт.ст. для більшості гіпертоніків, включаючи тих, які асоційовані з діабетом або хронічними захворюваннями нирок (13) .

Куріння є важливим фактором ризику, що піддається модифікації, представляючи причину серцево-судинної захворюваності та смертності (гострий інфаркт міокарда, інсульт тощо) та загальної смертності. Третина випадків серцево-судинної смертності пов'язана з курінням або пасивним курінням (14). Серцево-судинний та легеневий ризики однаковою мірою є як для пасивних курців, так і для тих, хто палить у невеликих кількостях, і для тих, хто вживає електронні сигарети (Електронні системи доставки нікотину - ENDS). Токсичні гази від ENDS можуть спричиняти гіпертонію, аритмії, симпатичну стимуляцію та підвищений окислювальний стрес (15) .

Оцінка куріння та інтенсивне втручання у відмову від куріння є абсолютно необхідним втручанням у серцево-судинну профілактику.

Цього втручання можна досягти за допомогою поєднання поведінкової терапії з одним із семи затверджених фармакологічних методів лікування (варениклін або бупропіон приносять додаткові переваги). Підтримка громади є ефективним елементом втручання.

Первинна профілактика серцево-судинної патології, крім виявлення факторів ризику та їх інтенсивного лікування, вимагає ефективного підходу, який повинен бути застосований команда мультидисциплінарної допомоги. Контроль факторів серцево-судинного ризику через рішення, прийняті в мультидисциплінарній групі, оцінюється за найвищим класом рекомендацій - ШІ (1). Такий підхід пропонує не тільки вищу якість, але й кращу прихильність та стійкість до лікування.

Це також необхідно і особливо ефективно залучення пацієнта до терапевтичного акту. Цей тип підходу дозволяє покращити проблеми спілкування, соціально-економічні бар'єри, навчити пацієнтів самообслуговуванню і, як остаточний ефект, краще дотримуватися та наполегливість до рекомендацій щодо догляду.

Первинна профілактика серцево-судинних захворювань через високу поширеність цієї патології, тяжкість її проявів та пов'язані з цим витрати є необхідністю, а не просто дезідератам у сучасній системі охорони здоров'я.

Конфлікт інтересів: Автор не заявляє конфлікту інтересів.