Судинні захворювання - тромбоз глибоких вен - хірургічна практика Сіверінг, Відень

визначення
Гострий тромбоз глибоких ніг/тазових вен (ТГВ) - це часткове або повне закупорювання згустків глибоких вен і м’язових вен. Такі згустки мають тенденцію до зростання та емболізації в легенях. Значне розчинення тромбозу відбувається спонтанно в гострій стадії або лише у виняткових випадках за стандартної терапії. У подальшому перебігу іноді спостерігається організація сполучної тканини, але переважно реканалізація із руйнуванням клапанів. Поширеним є розвиток хронічної венозної недостатності. Цей серйозний наслідок і той факт, що реституційна терапія лише рідко можлива, виправдовують необхідність швидкої діагностики та лікування.

причини
Існують певні фактори ризику розвитку флеботромбозу або тромбозу глибоких вен. Люди, які стежать за станом здоров’я, і кожен лікар повинен знати про ці фактори ризику, щоб вжити відповідних профілактичних заходів. Якщо у людини є кілька факторів ризику, ризик тромбозу відповідно збільшується.

Фактори ризику
У пацієнтів найбільший ризик розвитку посттромботичного синдрому
при тромбозі вен. До речі, застосовувати до посттромботичного синдрому в кінцевому рахунку
ті ж фактори ризику, що і при тромбозі. Однак тут слід наголосити
Надмірна вага (ожиріння) та виникнення венозних захворювань,
такі як флебіт або варикозне розширення вен (варикозне розширення вен).

Загальні фактори ризику включають:

• похилий вік,
• Ожиріння,
• надмірне вживання алкоголю,
• Іммобілізація z. Б. при постільному режимі або паралічі, довгому сидінні тощо.
• Варикозна вена,
• Терапія естрогенами або використання гормональних контрацептивів, особливо для курців та жінок старше 30 років-,
• Вагітність, пологи та післяпологовий період.

Подорожній тромбоз стає все більш поширеним явищем. Останнім часом все частіше застосовується так званий "синдром економ-класу". Це тромбоз глибоких вен, який розвивається після тривалого сидіння в літаку. Тромбози часто розвиваються і після тривалих періодів сидіння в машині чи автобусі, так звані подорожні тромбози.

Відсутність ТГВ викликає високий ризик смертності, короткочасної захворюваності (прогресування ТГВ (20%), тромбоемболії легеневої артерії (50%)) та довгострокової шкоди у сенсі посттромботичного синдрому (ХВН 50%). Правильний діагноз ТГВ призводить до лікування, яке значною мірою зменшує негайні та короткочасні ризики.

Симптоми
Початок захворювання, як правило, гострий і характеризується періодичним болючим набряком ніг, ціанозом (нестачею кисню) та збільшенням слідів вен. Часто супроводжується парестезією та м’язовою слабкістю. У більшості симптоматичних амбулаторних хворих немає тромбозу. Окремі симптоми та клінічні ознаки ТГВ вважаються дещо чутливими, але вкрай неспецифічними. Згідно з останніми дослідженнями, можна використовувати клінічні та лабораторні параметри для оцінки ймовірності ТГВ перед призначенням подальших тестів.

діагностика
Флебографія все ще залишається золотим стандартом діагностики ТГВ. У досвідчених руках і за допомогою стандартизованих методів метод менш обтяжливий і забезпечує чіткий документ.

У пацієнтів із симптомами дуплексне ультразвукове дослідження дозволяє надійно виявити або виключити тромбоз, що вражає підколінні вени або проксимальні вени. Якщо необхідний ретельний огляд кваліфікованого діагностика, також можливі докази наявного тромбозу гомілки. З іншого боку, неможливо виключити тромбоз гомілки з достатньою впевненістю. Специфічність та чутливість дуплексного обстеження значно зростає при порівнянні результатів обстеження з клінічною ситуацією. Алгоритм, який веде від клінічної підозри до остаточного діагнозу, показаний на рисунку 1. Невідповідні результати виявляються рідко, і їх можна з’ясувати за допомогою флеболографії за таких умов: негативний дуплексний огляд з високою клінічною ймовірністю та позитивний дуплексний огляд з низькою клінічною ймовірністю

Допплерівське ультразвукове дослідження підходить для досвідчених як простий метод пошуку проксимальної венозної обструкції.

Подальші розслідування: З широким спектром клінічних картин
посттромботичний синдром, в окремих випадках потрібні подальші обстеження.
A Скринінг на тромбофілію з визначенням плазмової активності AT III Potein S
а білок С показаний усім молодим людям, коли відбувається перший тромбоз
Пацієнти з очевидними факторами ризику, а також у пацієнтів старшого віку з
сімейний тягар. Якщо є клінічний підозра на паранеопластичний синдром
для підключення діагнозу пухлини.
В окремих випадках Комп'ютерна томографія і ЯМР-Потрібні розслідування,
про масштаби дегенеративних змін тканин у глибоких шарах раніше
Оцініть терапію. Також черезшкірне вимірювання тиску кисню можна перейти до
Оцінка терапевтичного успіху може бути використана.

індикація
Терапевтичні цілі:
1. Уникнення легеневої емболії (ТЕЛА)
2. Профілактика посттромботичного синдрому (ПТС).

Подібно до оклюзії клубово-стегнової вени, існує три методи:
1. Консервативна терапія з підвищенням та введенням антикоагулянтів
2. Фібриноліз
3. Венозна тромбектомія

За результатами багатьох контрольованих досліджень та консенсусних конференцій рекомендуються такі способи лікування:

Початкове лікування проводиться гепарином або низькомолекулярним гепарином. Антагоніст вітаміну К використовується для пероральної антикоагуляції внахлест.
Лікування нефракціонованим гепарином передбачає внутрішньовенне введення болюсу 80 МО/кг та подальшу безперервну крапельну інфузію 18 МО на кг маси тіла та годину (13). Крім того, гепарин можна вводити підшкірно (наприклад, 3 х 12500 або 2 х 25000 МО). В обох випадках підтримуюча доза модифікується на основі визначення тромбінового часу або PTT. Важливо, щоб терапевтичний діапазон був досягнутий протягом перших 24 годин. Існує велика література про точну процедуру. Лікування гепарином триває щонайменше 5 днів.

Лікування гепарином з низькою молекулярною масою є підшкірним та адаптованим до ваги. Лабораторний контроль ефективності антитромботиків не потрібен.

При кожному лікуванні гепарином слід визначати кількість тромбоцитів до і під час прийому через ризик індукованої гепарином тромбопенії.
Пероральну антикоагуляцію розпочинають у день діагностики або на наступний день. Висока доза насичення сьогодні вже не дається. Контроль ефективності здійснюється за протромбіновим часом, який вказаний в одиницях INR. Терапевтичний діапазон INR, який слід призначити, становить від 2,0 до 3,0. Лікування гепарином слід припиняти лише тоді, коли значення INR знаходилось у терапевтичному діапазоні протягом двох днів.

Якщо є протипоказання для пероральної антикоагуляції (геморагічний діатез, кровотечі, виразки шлунково-кишкового тракту, важка гіпертензія, вагітність тощо), гепарин з низькою молекулярною масою можна вводити у вищій дозі, рекомендованій для профілактики тромбозів, зазвичай протягом трьох місяців. Відрегульовані дози стандартного підшкірного гепарину також можна вводити в особливих ситуаціях для вторинної профілактики.

Протипоказаннями до оперативного втручання є:
1. Значно знижений загальний стан пацієнта
2. Тромбоз внаслідок компресії пухлини
3. Тромбоз, спричинений внутрішньовенними постійними імплантатами (наприклад, портовий катетер,
Кардіостимулятор)
4. Старі тромбози (анамнестичні протягом 14 днів).

терапіяКомпресійна терапія є основним засобом лікування кожної хронічної венозної закладеності.
Це призводить до зменшення набряку, збільшення швидкості потоку і
Покращення венозних насосних функцій. Компресійні пов’язки з невеликим
еластичні короткі натяжні бандажі мають низький тиск у спокої та високий
Робочий тиск і особливо підходять для лікування знезараження.
На етапі технічного обслуговування безперервне стиснення може бути більш комфортним
Компресійні панчохи гарантовано залежно від тяжкості
хронічної венозної закладеності в класах компресії II або III.
Через втому та зношеність матеріалів застосовуються нові правила щодо панчіх
щонайбільше кожні шість місяців.

Операцію можна проводити під наркозом, але також і під місцевою анестезією
буде. Тромбектомія проводиться шляхом введення за допомогою венозного катетера Фогарті (балонний катетер. Ногу також обмотують бинтом Esmarch? S.

Повноту тромбектомії можна визначити флебографічно або флебоскопічно
для перевірки. Створення проксимально розташованої тимчасової a-v фістули є
іноді корисний при старших тромбозах. Після закриття венотомії та
У рану накладають і піднімають еластокомпресивну пов’язку
руки. Рекомендується інтраопераційна аутотрансфузія.

Догляд
Пацієнти з гострим ТГВ зазвичай мають значні симптоми, які потребують лікування. Біль, спричинений перевантаженням м’язів при наступі та ходьбі, та епіфасціальний набряк можна полегшити за допомогою знерухомлення та підняття або, як варіант, компресійним лікуванням та призначеною свідомою ходьбою. У прикутих до ліжка пацієнтів наразі немає наукових знань про переваги та недоліки подальшої іммобілізації чи мобілізаційного лікування. Компресійні пов’язки або панчохи підходять для компресійного лікування. Які заходи є кращими, за яких умов ще не вивчено. Ретельний моніторинг пацієнта, який необхідний у кожному випадку, дозволяє обрати найбільш підходящий та найпростіший тип лікування.
Ад'ювантна фармакотерапія рідко необхідна. На короткий час можуть бути показані знеболюючі препарати, які не заважають згортанню крові та тромбоцитам. Не слід застосовувати протизапальні препарати тощо, і ні в якому разі не слід вводити внутрішньом’язово.

---