Суперечлива терапія раку, видалення щитовидної залози
Спочатку це було не що інше, як непомітна, темна пляма на ультразвуковому зображенні. Немає причин для занепокоєння, Майкл А. думав зважаючи на випадкову знахідку у сімейного лікаря. Тодішній 39-річний Північний Рейн-Вестфалія навіть не підозрював, що невелика шишка в щитовидці може мати такі драматичні наслідки. Потім він пішов на магнітно-резонансну експертизу, також пройшов так звану сцинтиграфію. Відповідальний спеціаліст з радіації не зміг виявити жодних доказів злоякісної пухлини. Але підозру також не можна було спростувати. «Найкраще, що ми просто виймаємо щитовидку, - нарешті порадив його хірург, - і уважніше її розглянемо».
Насправді після операції в щитовидній залозі було виявлено ракову пухлину розміром майже чотирнадцять міліметрів. Папілярна карцинома, батькові сім’ї сказали, але ніхто не попереджав його: з пухлиною та залозою одночасно зникали життєві сили та добробут. Оскільки гормони, що виробляються щитовидною залозою, контролюють метаболізм організму, витрати енергії та виробництво тепла.
Штучні гормони, які йому зараз доводиться приймати протягом усього життя, замінюють власні в організмі досить погано, ніж правильно. Раніше здоровий чоловік почувався втомленим і млявим, м’язи горіли при найменшому напруженні, кишечник збожеволів. "Через те, що мені обіцяли, що сьогодні ти зможеш жити без щитовидної залози, мені це здалося дуже нудним", - скаржиться він. Майже три роки він сильно страждав від наслідків. І оскільки подальше лікування радіоактивним йодом також обмежувало його фертильність, він та його дружина могли лише здійснити ще одне бажання мати дітей за медичною допомогою.
Жоден інший тип пухлини не збільшився так швидко
Багато пацієнтів у Південній Кореї мали подібний досвід. Рак щитовидної залози зараз є масовим явищем там. Щорічно у понад 40 000 людей виявляється рак щитовидної залози. Це означає, що з початку 1990-х років кількість випадків зросла у п’ятнадцять разів. Майже у всіх пацієнтів видаляється щонайменше половина щитовидної залози. Статистика не менш тривожна в США, де за тридцять років кількість випадків зросла втричі.
Жоден інший тип пухлини не розмножився настільки швидко, говорить Луїза Девіс з Інституту політики та клінічної практики Дартмута. Спеціаліст з вух, носа та горла з Ганновера, штат Нью-Гемпшир, США, хотів дізнатися, чому, і вона з’ясувала, що не всі люди рівні, використовуючи дані реєстру епідеміології, округу та лікування Національного інституту раку 1973 року. уражені хворобою. Пухлина виявляється особливо часто у більш освічених, краще заробляють людей та людей, що мають більшу медичну допомогу.
Пошук потенційних зловмисників
Девіс марно шукала зовнішніх причин, таких як фактори навколишнього середовища, що сприяють розвитку раку, що може пояснити те, що вона називає епідемією раку щитовидної залози. Це правда, що радіоактивне випромінювання може сприяти розвитку пухлин щитовидної залози, особливо у дітей. Радіаційне опромінення населення майже не змінилося за останні кілька десятиліть, збільшились лише рентгенологічні та КТ-обстеження. Але прийняті тут дози занадто малі, щоб викликати епідемію, і немає подальших підозр щодо інших факторів, які можуть вплинути, таких як естроген, ожиріння або дієта, багата нітратами.
Є лише один потенційний винуватець: сама медицина. "Основна причина, через яку ми оперуємо більше пухлин щитовидної залози, полягає в тому, що ми виявляємо їх раніше і частіше", - говорить Девіс. Наприклад, південнокорейці скаржились лише на вищий рівень раку, оскільки їх частіше обстежували на ці карциноми завдяки національній скринінговій програмі. Однак у США та Європі підозрілі вузли частіше виявляються випадково. Оскільки ультразвукові прилади стають більш чутливими, лікарі стикаються з найменшими грудочками під час планових оглядів шиї або сонної артерії. КТ або магнітно-резонансна томографія цієї ділянки тіла також популярна, і кожне шосте зображення має підозріле місце як вторинну знахідку.
Смерть від раку щитовидної залози ледве впала
Можна було думати про прогрес. Але пацієнтам, очевидно, мало допомагають у лікуванні: хоча залози зараз видаляють частіше, кількість смертей від раку щитовидної залози навряд чи впала. Для Луїзи Девіс є лише одне пояснення: "Що це не допоможе більшості пацієнтів, якщо ви видалите таку пухлину". Навіть без такого лікування це, мабуть, ніколи не зашкодило б їм.
Вже в 1947 році американський ендокринолог Віллард П. Вандер Лаан заявив у New England Journal of Medicine, що ви можете постаріти при раку щитовидної залози. Він неодноразово стикався з карциномами у зразках тканин при розтинах, але вони рідко спричиняли смерть. Майже через сорок років аргентинський лікар Рубен Харах та його колеги з Університетської лікарні в Гельсінкі зробили зусилля, щоб систематично шукати грудочки в непомітних частках щитовидної залози ста мертвих людей. Знайшли те, що шукали, у третій. Більше за все, вони натрапили на дуже маленькі сосочкові виразки. Незалежно від віку померлого, пухлини були подібними за розмірами та частотою, що привело патологоанатома до двох припущень. Або рак сформувався на початку життя постраждалих, а потім перестав рости. Або виразки постійно зникали самі і знову з’являлись деінде. Незалежно від того, яке пояснення було правильним, наслідок завжди був однаковим: Такі маленькі пухлини, очевидно, були нешкідливими. "Тому їх також не слід лікувати", - такий висновок був у 1980-х.
Через 20 років 99 відсотків постраждалих пацієнтів все ще живі
У Німеччині також кількість постраждалих з 1980 року зросла більш ніж удвічі. Щороку близько 20 000 пацієнтів втрачають щитовидку або принаймні частину її через підозру на пухлину. Дивно, але вилучення органу чи ні також залежить від того, де ви живете. Наприклад, у Ландсхуті, Баварія, ризик між 2009 та 2013 роками був у 16 разів більший, ніж у Гері, Тюрінгія. Серйозна різниця, яку можна пояснити лише тим фактом, що лікарі на півдні Баварії тягнуться до ножа, коли менше підозр на рак. "Я припускаю, що у Федеративній Республіці Німеччина все частіше діагностують та оперують щось, що не впливає на тривалість життя пацієнтів", - говорить Ральф Пашке, який щойно перейшов з Лейпцизького університету на посаду директора ендокринології в Університет Калгарі змінився в Канаді. Він критично ставиться до того, що робиться все більше операцій.
Операція на щитовидній залозі може врятувати життя деяких пацієнтів: певні типи раку, такі як анапластична карцинома, яка становить близько одного відсотка цих пухлин залоз, настільки небезпечні, що їх доводиться видаляти якомога швидше. Діагнози раку різко зросли в Азії, Америці та Європі майже виключно через те, що було виявлено більше дрібних папілярних пухлин. Вони вважаються нешкідливими, особливо мікрокарциноми, діаметр яких не перевищує одного сантиметра. Через двадцять років дослідження показують, що 99 відсотків постраждалих пацієнтів все ще живі.
Критика ОП
Саме в таких випадках не обов'язково видаляти щитовидну залозу, як це змогли продемонструвати лікарі лікарні Кума в Кобе, Японія, кілька років тому. Лікарі спостерігали за 300 пацієнтами в середньому п’ять років після того, як вони вирішили не робити операції. Результат: 90 відсотків карцином залишились без змін, у трьох відсотках випадків вони навіть зменшились. Лише кожному двадцятому учаснику цього дослідження все-таки довелося перенести операцію, оскільки вузлики зростали або метастази поширилися. "Для більшості постраждалих насправді здається перевагою, якщо ви чекаєте, а не оперуєте, і уважно стежите за пухлиною", - говорить експерт з щитовидної залози Пашке, оцінюючи ризик таких мікрокарцином.
Більшість лікарів Німеччини бачать це по-різному. Хірург Пітер Горецкі, головний лікар лікарні Лукаса в Нойссі, критикує, що при виявленні підозрілої шишки проводиться ретельна перевірка, щоб визначити, чи насправді є злоякісні клітини в передбачуваній пухлині: Краще видалити орган, тоді ми зможемо побачити згодом, чи можна в ньому знаходити ракові клітини ''. Історія хвороби Майкла А., життя якого перевернулася операцією сім років тому, є прикладом того, що іноді може робити пацієнт може. Наприклад, коли вузли видаляються за підозрою, навіть якщо вони доброякісні, що трапляється регулярно. Ви знайдете його у кожного п’ятого німця, каже Горецкі, а у пенсійному віці - навіть у кожного другого. І 99 відсотків з них нешкідливі і, як правило, не потребують ніякої терапії.
Процедура не позбавлена ризику
Три роки тому Ральф Пашке перевірив дані рахунків AOK для 25 600 пацієнтів, щоб визначити, наскільки ендокринологи діагностували підозру на рак перед операцією. "Раніше весь спектр варіантів обстеження використовувався лише у п'ятої частини пацієнтів - це насправді ганебно", - резюмує Пашке своє дослідження, опубліковане в 2013 році в Deutsches Ärzteblatt. Він виявив, що найважливіший тест - дослідження зразка тканини - застосовується надто рідко, тоді як сцинтиграфія з використанням радіонуклідів використовується занадто часто. Але це мало корисно, як пояснює Пашке: Специфічність цього методу занадто низька, щоб виводити з нього надійні діагнози та отримувати інформацію про злоякісне новоутворення, тобто з’ясовувати, чи не є це злоякісною пухлиною. І не рідко, каже Пашке, операція виправдана, адже мікрокарцинома була виявлена в зовсім іншому місці органу. Однак ця випадкова знахідка не мала нічого спільного з оригінальним вказівкою.
Втручання не позбавлене небезпеки. За словами Геннінга Дралле, директора хірургії Університетської лікарні в Галле, кожна сотня пацієнтів згодом страждає на постійний параліч голосових зв'язок. І зрештою, кожна друга людина скаржиться на проблеми з голосом згодом. Шість відсотків оперованих також втрачають паращитоподібні залози, і їм доводиться відчувати, що їх метаболізм кальцію виходить з-під контролю.
Не справжній рак
Тим не менше, більше тисячі клінік, а отже половина всіх лікарень Німеччини, наважуються зробити цю процедуру, про що попереджають експерти. Особливо в менших лікарнях, де менше 300–500 операцій на рік, частота ускладнень часто значно вища, ніж у спеціалізованих центрах, каже Пашке: «Хірурги часто не мають необхідної процедури». Крім цього, Пітер Горецкі вказує на ще одну Причина, чому пацієнти повинні скептично ставитись: якщо, наприклад, протягом року оперують лише двадцять-тридцять щитовидних залоз, вони не мають ні досвіду, ні бажання знайти тих пацієнтів, яким взагалі не потрібна операція.
У переважній більшості випадків очікування, швидше за все, буде кращою альтернативою, якщо є підозра на мікрокарциному. Ральф Пашке вважає, що навряд чи постраждалі переконаються в цьому: "Якщо ви скажете пацієнтові в цій країні, що у нього рак, він захоче позбутися цього раку, якою б небезпечною не була пухлина". Побоювання є більш серйозним. Щоб зробити його недійсним, Рубен Гарах, який впливав на діагностику як патологоанатом в Аргентині, в середині 80-х придумав цікаву ідею: рак, який насправді не є раком, не потрібно називати раком. Гарач порадив перейменувати.