Терапевтичне лікування поліпа гортані
Терапевтичний підхід поліпів гортані
Вперше опубліковано: 23 травня 2018 р
Редакційна група: MEDICHUB MEDIA
ДВА: 10.26416/Орл.39.2.2018.1723
Анотація
Поліпи гортані - найчастіші доброякісні пухлини голосових складок. Найбільш характерною клінічною ознакою переважає раптовий початок дисфонії, яка з часом стає постійною. У літературі інкримінується зловживання голосом як переважний етіологічний фактор. Часто поліп голосової складки односторонній, розташований у перетинчастій частині голосової складки і може досягати достатнього розміру, що призводить до послідовної обструкції голосової щілини. Автори представляють основний терапевтичний підхід, застосований до пацієнта, який потрапив у клініку з цією доброякісною патологією. Терапевтичне лікування полягало в повній резекції пухлини з використанням ендоскопічних методів «холодної зброї» в поєднанні з СО2-лазером з подальшою післяопераційною логопедичною терапією.
Резюме
Поліп гортані - найпоширеніша доброякісна пухлина голосових зв’язок. У клінічній картині, що визначається цією патологією, переважає дисфонія, яка з’являється раптово і набуває постійного характеру. З етіологічної точки зору, зловживання голосом згадується в літературі як причинний фактор. Часто голосовий поліп є одностороннім, в мембранозній частині голосового зв’язку, і може досягати великих розмірів, внаслідок чого з’являється глотична обструкція. Автори прагнуть представити основні елементи терапевтичної поведінки, що застосовуються у випадку пацієнта, який потрапив до нашої клініки з цією патологією. Терапевтичне лікування полягало в повній абляції пухлинного утворення ендоскопічно із застосуванням комбінованих методик (холодні інструменти, СО2-лазер) з подальшим адекватним фонаторним відновленням.
Поліп голосового зв’язку є доброякісною пухлиною, яка викликає різні порушення голосу, впливаючи на якість життя пацієнтів (1). Це найчастіше зустрічається у чоловіків у віці від 30 до 50 років, і домінуючим симптомом при цій патології є дисфонія (2) .
Етіопатогенний, голосовий поліп виникає в результаті вокальної травми (зловживання голосом та неправильна голосова техніка). Його генезис включає інтенсивні голосові зусилля протягом обмеженого часу: крики, крики, кашель, застуда, важливі конфлікти (3). Іншими факторами, що сприяють цьому, є куріння, вживання алкоголю, наявні запальні ураження, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, деякі ліки (ацетилсаліцилова кислота) або недостатня гідратація.
Що стосується місця розташування, голосовий поліп часто є унікальним і виникає на вільному краю голосового зв’язку, але його також можна виявити на його верхній або нижній грані. Розташований у вільного краю голосового зв’язку, він перериває нормальний вібраційний рух, збільшуючи його масу і згодом зменшуючи рухливість епітелію, викликаючи різну ступінь глотичної недостатності.
Механічна травма, що виникає в гортані з хронічним запаленням, спричинює пошкодження базальної мембрани судин, проліферацію капілярів, тромбоз, місцеві мікрокрововиливи та фібринозний ексудат (4) .
У симптомах переважає поява дисфонії, яка має раптовий початок і пов’язана з гострим ларингітом. Дисфонія набуває постійного характеру, із загостреннями та регресіями, без того, щоб голос відновив свої нормальні характеристики (3). Голос хриплий і вітряний, іноді різкий і рідко бітональний (плаваючі педиклізовані поліпи) (5). Однак у декількох випадках із погіршенням клінічної картини ми також виявляємо задишку, особливо у великих, педикульованих поліпів гортані, які плавають у субглоті. Деякі пацієнти можуть також повідомити про наявність подразнюючого сухого кашлю або навіть чужорідних відчуттів (2) .
З анатомопатологічної точки зору голосовий поліп можна класифікувати на набряковий та ангіоматозний. Ангіоматозний поліп - це пухлина епітеліальної природи, що має свою кон’юнктурно-судинну вісь. На думку багатьох авторів, геморагічні поліпи гортані є найпоширенішими доброякісними ураженнями, які вражають голосові зв’язки і частіше вражають чоловіків, часто розташовуючись у попередніх двох третинах голосових зв’язок (6). Вокальний поліп також демонструє мінливість щодо імплантації. Таким чином, він ділиться на педикулярний поліп, ніжка, до якої він прикріплений до поверхні мотузки, дозволяє йому плавати над- або субглотично з дихальними рухами або в фонації та сидячи, іноді з широкою основою для імплантації, що включає передні дві третини мотузки голос.
Лікування голосових поліпів є фонохірургічним, метою операції є повне висічення вогнища ураження вільного краю голосового зв’язку. Вокальна терапія пов’язана до і після операції, щоб зменшити напругу м’язів гортані.
Автори представляють клінічний випадок 43-річного пацієнта, курця, який мав в анамнезі цукровий діабет 2 типу без ускладнень при лікуванні пероральними антидіабетиками та есенціальною гіпертензією. Пацієнт був госпіталізований до нашої клініки з настанням 6 місяців тому стійкої та прогресуючої дисфонії, яка при лікуванні не покращилася.
З клінічної точки зору, у пацієнта був розмовний голос із низьким тоном, глухий, різкий тембр, голосова втома та відчуття чужорідного тіла із подразненням гортані.
Ендоскопічне дослідження виявило сидячу ангіофіброматозну пухлину, розташовану на стику передньої третини із середньою третиною правої голосової тяги. Обидві голосові зв’язки мали змінну гіперемію та потовщений морфологічний вигляд (рис. 1).
Місцевий та загальний біологічний контекст пацієнта дозволив як терапевтичне рішення провести підвішену мікроларингоскопію із СО2-лазерною абляцією поліпозної пухлинної формації на рівні правої голосової зв’язки та направлення її на гістопатологічне дослідження. Робочі параметри СО2-лазера були представлені використанням безперервного імпульсу при потужності P = 2-4 Вт, а для режиму сканування шару введення пухлини була використана така ж потужність (рис.2).
Післяопераційно пацієнт підтримував абсолютний голосовий спокій протягом трьох днів та відносний голосовий відпочинок до 10 днів, а починаючи з сьомого післяопераційного дня було призначено відповідне ортофонічне лікування. Перша частина вокальної терапії вимагала вправ на розслаблення, спрямованих на розслаблення пацієнта, і особливо на розслаблення гортані, м’язів шиї (грудино-ключично-соскоподібні м’язи) та нижньої щелепи. Релаксаційні вправи поєднували з костодіафрагмальними дихальними вправами; переважно застосовувалось дихання повітрям. Ми продовжили з методом акценту, з використанням наспівування та жування звуку, встановлення комфортного голосового реєстру пацієнта з того місця, де починається моделювання голосу. Вибухові та фрикативні приголосні, відокремлені та/або комбіновані, були введені на стійку дихальну опору, потім підкреслені фонації були зроблені в супроводі руху. Ми продовжили класичний модуль вправ для гіперфункціональної дисфонії, спрямований на зменшення гіперкінетичної фонетичної поведінки, фіксацію голосу в масці за допомогою резонансних порожнин, гнучкість та гомогенізацію звукового регістру голосу.
Еволюція була сприятливою, ендоскопічний контроль через місяць після операції показав нормальну реепітелізацію, без значних рубців голосового зв’язку, нормальну, симетричну рухливість обох голосових зв’язок і повне відновлення розмовного та кричалого голосу (рис.3).
Патологічне обстеження підтвердило діагноз ангіофіброматозного поліпа в правій голосовій зв'язці.
Фонатарна функція незамінна в здоров’ї людини, будь-який голосовий розлад може спричинити значний соціально-професійний дисбаланс (7) .
Вокальний поліп, який є найпоширенішим доброякісним ураженням гортані, сприяє погіршенню соціального життя пацієнтів.
Представлений клінічний випадок підтверджує дані етіопатогенезу, знайдені в літературі, пацієнт - чоловік чоловічого віку у четвертому десятилітті, який на тлі хронічного куріння та вже наявних уражень хронічного катарального ларингіту розвивається внаслідок голосового ангіоматозного поліпоїдного ураження. вторинна по відношенню до мікросудинної травми, яка може утворюватися в базальній мембрані та поверхневому шарі власної пластинки (8) .
Домінуючим симптомом була дисфонія, і голос пацієнта міг бути включений у шкалу GRABS наступним чином: G1-R1-A0-B2-S0. Як тільки вони з’являються, голосові поліпи не стихають спонтанно, і голос має прогресивні довгострокові зміни, і пацієнти можуть звикнути до цього. Повторні геморагічні події в поліпі внаслідок зловживання голосом спричиняють збільшення об’єму пухлини після кожного несвоєчасного голосового зусилля та відносного ризику дихання в умовах гострого ларингіту, який може раптово доповнити об’єм поліпа (3). .
Ларингоскопічний вигляд голосових поліпів варіює залежно від місця розташування, основи імплантації, об’єму, кольору та форми. Найчастіше ми зустрічаємо односторонні поліпи, круглі на вигляд, з помітною васкуляризацією, які потрапляють в основу поліпа. Поліпи класифікуються, залежно від ларингоскопічного вигляду, на набряклі та ангіоматозні, останні є більш поширеними, за оцінками літератури приблизно 65% (5,9). Іноді односторонній голосовий поліп призводить до появи декубітального ураження на контралатеральній голосовій зв'язці.
Для визначення позитивного діагнозу найчастіше буває достатньо ендоскопічного обстеження гортані, яке виділяє желатиновий або геморагічний поліп, розташований біля вільного краю, нижньої або верхньої сторони голосового зв’язку, і дозволяє оцінити його розмір та оцінити рухливість голосових зв’язок. Ендоскопічне дослідження дозволяє детально дослідити гортань з візуалізацією первинного ураження, а також вже наявних хронічних уражень або ознак, що свідчать про ларингофарингеальний рефлюкс або інші фактори, що схильні до розвитку (2) .
Необхідно пам’ятати, що стан повторюється, особливо в умовах зловживання голосом, існує також можливість злоякісної дегенерації, так що діагноз достовірності завжди буде гістопатологічним.
Терапевтичне лікування цього стану є як хірургічним (фонохірургічне втручання), так і нехірургічним шляхом виконання вправ з роллю поліпшення фонаторної функції. Деякі автори, такі як Sataloff, рекомендують у випадку невеликих голосових поліпів, голосовий спокій та низькодозову терапію кортикостероїдами протягом декількох тижнів (3). Більшість авторів рекомендують перевиховання голосу до та після операції, щоб придушити поведінку голосових перевантажень (3) .
Хірургічна абляція поліпа проводиться шляхом підвішеної мікроларингоскопії з її висіченням холодними інструментами або за допомогою лазера. Мета хірургічного втручання, незалежно від обраного підходу, включає повну резекцію пухлини із збереженням вільного краю голосового зв’язку для запобігання появі втягуючих рубців або ятрогенних кісточок, які заважають відновленню голосу (2). Перевагою використання СО2-лазера є можливість тонкого висічення як за рахунок малого діаметра світлової плями, так і змінної потужності, завдяки чому руйнування тканин є мінімальним, що клінічно призводить до швидшого одужання пацієнта.
Безперервний робочий імпульсний режим лазера, що використовується для висічення пухлини поліпозу гортані, забезпечує чудовий контроль гемостазу, герметизуючи капіляри проти холодних інструментів, сприяючи підвищеній точності надрізу та розсічення. Це також забезпечує за рахунок зміни робочої потужності знижений тепловий ефект. Точність хірургічного втручання набагато вища, захищаючи цілісність голосової зв’язки.
Післяопераційне відеостробоскопічне дослідження полегшує спостереження закриття голосової щілини та дозволяє оцінити динаміку коливань на рівні кордового краю, де проводилася резекція.
Післяопераційно голосовий відпочинок дуже важливий і повинен зберігатися протягом трьох-шести днів, після чого буде проведена голосова терапія. У разі гастроезофагеального рефлюксу лікування, пов’язане з цим, буде продовжуватися протягом декількох місяців, а вплив професійних ризиків та куріння заборонено (2) .
Гігієна голосу - це перший крок у голосовій терапії. Пацієнту пояснюють, як виробляється голос, та ідентифікують поведінку зловживання голосом, яка може спричинити травми слизової оболонки гортані (надмірна розмова, гучний голос, використання неадекватної частоти, надмірний кашель, голосові крововиливи), які будуть виправлені пізніше.
Вокальна терапія включає певні методики, які ми застосовуємо залежно від фонаторної поведінки пацієнта, що спостерігається при фіброскопічному дослідженні (передньозаднє скорочення, зменшення бічно-латерального діаметра ендоларингіану, сильна атака глотальної області, надмірне підняття/опускання гортані у фонації, участь голосових смуг у фонації ). Ці модулі вправ призначені для зменшення гіпертракції гортані та поліпшення вібрації слизової оболонки голосового зв’язку.
Поліп голосового зв’язку є найпоширенішою доброякісною пухлиною гортані. У клінічній картині переважає стійка дисфонія, яка не піддається лікуванню.
Діагноз найчастіше встановлюють ендоскопічно, найпоширенішим голосовим поліпом є ангіоматозний поліп.
Сучасне терапевтичне управління представлене ендоскопічним хірургічним лікуванням із повною абляцією вуглекислого лазера CO2, подвоєною вправами на перевиховання голосу. Роль останньої не слід зводити до мінімуму, оскільки в основі виникнення захворювання був механізм голосових перевантажень, який зберігається навіть післяопераційно, факт, який часто опускають у повсякденній практиці, коли хірургічне втручання дає змогу лікувати ефект без усунення причини (зловживання вокальний).
Конфлікт інтересів: Автори заявляють про відсутність конфлікту інтересів.