Терапевтичний протокол: M003M - Остеопороз

Терапевтичні протоколи: M003M
DCI: АЛЕНДРОНІКОВА КИСЛОТА; КИСЛОТА RISEDRONICUM; ЗОЛЕНДРОНОВА КИСЛОТА; КОМБІНАЦІЇ (ACIDUM ALENDRONICUM + COLECALCIFEROLUM) *)

Остеопороз - це скелетне, системне, мовчазне та ендемічне ендокринне захворювання з такими характеристиками:

дефіцитна кісткова маса;
погіршення мікроархітектури кісткової тканини;
збільшення ступеня крихкості, елементів, що викликають погіршення якості кісток і збільшують ризик переломів.

Частота захворюваності у жінок у 2-4 рази вища, ніж у чоловіків, і, за підрахунками, кожна друга жінка, яка досягне 50-річного віку, страждає на остеопоротичний перелом протягом усього життя. В останні роки стало зрозуміло, що остеопороз у чоловіків не такий рідкісний, як вважалося раніше. Таким чином, третина переломів стегна трапляється у чоловіків, а у віці 60 років ризик переломів у чоловіків близький до ризику переломів жінок. Через медичний та соціально-економічний вплив остеопорозу ця хвороба є основною проблемою охорони здоров’я, яка в майбутньому погіршиться внаслідок швидкого зростання населення похилого віку, що робить профілактичне та лікувальне лікування головною проблемою.

Клінічне значення остеопорозу обумовлено виникненням переломів передпліччя, тіла хребця та кульшового суглоба. Найбільш серйозним є перелом стегна через його підвищену захворюваність, пов'язану із цим смертність та високу вартість медичних послуг. Переломи хребців, передпліччя та верхньої плечової кістки також є основою значної захворюваності і, частіше, ніж переломи стегна, мають важкі та тривалі наслідки для якості життя. Інші переломи так само часто зустрічаються при остеопорозі, але менш важливі.

Тому справжньою метою лікування остеопорозу є підвищення якості кісток, щоб зменшити частоту остеопоротичних переломів, покращення якості життя та зменшення витрат (прямих та непрямих), необхідних для лікування остеопоротичних переломів (особливо переломів стегна). Діагноз захворювання ґрунтується на кількісній оцінці мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), що є основним фактором, що визначає міцність кісток, але клінічне значення надається випадком переломів.

Критерії ВООЗ щодо остеопорозу шляхом визначення МЩКТ шляхом подвійного рентгенівського поглинання (DEXA):

остеопороз: показник Т нижче - 2,5 DS

тяжкий остеопороз: показник T нижче - 2,5 DS плюс принаймні один перелом остеопоротичної крихкості. Оцінку слід проводити у таких категорій пацієнтів:

всі жінки старше 65 років;
люди з переломами ламкості в анамнезі;
жінки в періоді перименопаузи та постменопаузи, у яких накопичуються фактори ризику переломів;
пацієнти із захворюваннями, що викликають вторинний остеопороз. Лікування остеопорозу включає:
загальні заходи щодо мобільності та падінь;
повноцінне харчування, з правильним споживанням білка; добавки з кальцієм і вітаміном D;
фармакологічне лікування.

Кілька терапевтичних класів є частиною фармакологічного арсеналу: SERM (ралоксифен), бісфосфонати (алендронат, ризедронат, ібандронат, золедронат), стронцій ранелат, похідні паратормону (терипаратиди, ПТГ 1-84), кальцитонін, тиболон.

КРИТЕРІЇ ВКЛЮЧЕННЯ В ПРОГРАМУ "ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ОСТЕОПОРОЗ"
Категорії прийнятних пацієнтів:
пацієнти з діагнозом остеопороз: показник Т нижче - 2,5 DS, як показано нижче:

КРИТЕРІЇ, ЩО ВХОДЯТЬ В ПРОГРАМУ

| Ліки | DEXA Score T sub | Крихкість переломів * |

| Acidum Zolendronicum | - 2,7 DS | |

| Естрадіол + Дієногест | Недостатність яєчників | ранні + 3 - 5 років ||

Мінімальні та обов’язкові параметри оцінки для початку антистеопоротичного лікування:
повне клінічне обстеження;

оцінка факторів ризику;
визначення МЩКТ за допомогою DEXA;
загальний аналіз крові;
біохімічні аналізи - кальцій, фосфатемія, загальні білки, печінкові ферменти, креатинін, іонограма крові, кальцій, лужна фосфатаза;
біохімічні маркери кісткового обміну.

Додаткові оцінки (не старші 6 місяців) обов’язково містяться в картотеці пацієнта для початку лікування антиостеопоротичними терапевтичними засобами, якщо підозрюється вторинна причина остеопорозу, визначаючи в кожному конкретному випадку:
ТТГ, fT4;

Паратгормон сироватки;
25 (ОН) сироватка вітаміну D;
вільний кортизол у сечі або додаткові статичні та динамічні тести для діагностики гіперкортицизму;
ЛГ, ФСГ, пролактин, естрадіол у жінок, тестостерон у чоловіків;
інші тести на вторинні причини остеопорозу.

Критерії пріоритетності програми "ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА ОСТЕОПОРОЗ"
пацієнти з переломами крихкості або поєднанням факторів ризику.

. ТЕРАПЕВТИЧНА СХЕМА ХВОРОГО З ТЕРАПЕВТИЧНИМИ АГЕНТАМИ

антиостеопорітна
Кілька терапевтичних класів є частиною фармакологічного арсеналу: SERM (ралоксифен), бісфосфонати (алендронат, ризедронат, золедронат), тиболон. Схема дозування специфічна для кожного продукту відповідно до медичних рекомендацій.

КРИТЕРІЇ ДЛЯ ОЦІНКИ ТЕРАПЕВТИЧНОЇ ЕФЕКТИВНОСТІ, ЩО ПІДСЛЯДАЄТЬСЯ ПРИ МОНІТОРИНГУ ПАЦІЄНТІВ В ТЕРАПЕВТИЧНІЙ ПРОГРАМІ З АНТИОЕОПОРОТИЧНИМИ АГЕНТАМИ
Повторні оцінки для моніторингу пацієнтів у терапевтичній програмі з антиостеопоротичними терапевтичними засобами проводитиме ендокринолог.

Періоди, протягом яких проводиться оцінка (моніторинг під лікуванням):
щорічне оцінювання DEXA;

маркери кісткового обороту через 6 місяців;

Діагностика та спостереження за пацієнтами з остеопорозом проводиться лише за допомогою комп’ютерної томографії кісток (еходенситометрія кістки не є аргументом для введення в програму, а лише скринінгове дослідження з відносними результатами).

Пристрої DEXA потрібно періодично калібрувати та використовувати лише тим, хто має сертифікати компетентності та схвалення від CNCAN. Бувають також випадки, коли правильний діагноз вимагає завершення досліджень шляхом визначення кісткових маркерів: 25-ОН вітамін D, остеокальцин, лужна фосфатаза, бета-перехрещення тощо.

Діагностика та ефективність терапії контролюється DXA, що проводиться щороку.

КРИТЕРІЇ ДЛЯ ВИКЛЮЧЕННЯ (ПОРУШЕННЯ) ЛІКУВАННЯ АНТИОСТЕОПОРОТИЧНИМИ ТЕРАПЕВТИЧНИМИ ЗАСОБАМИ:
- Пацієнти з протипоказаннями до лікування антистеопоротичними терапевтичними засобами - див. Терапевтичний протокол для кожного класу препаратів.

- виникнення побічних реакцій на лікування - див. терапевтичний протокол для кожного класу препаратів.

- низька відповідність лікуванню та контролю.

- тривалість терапії бісфосфонатами понад 3-5 років.

В умовах мінімальної терапевтичної ефективності (стаціонарний показник Т) або терапевтичної неефективності (нижчий показник Т у порівнянні з початковим) препарат буде змінено - умова, що діє для будь-якого з антиостеопоротичних препаратів.