ТРАНСНАЗАЛЬНИЙ ХІРУРГІЧНИЙ ПІДХІД ГЛОБИНИХ ОСНОВНИХ ТУМОРІВ ЧЕРЕПА - Др
Д-р Богдан Мокану, д-р Сергій Стойка
Перший звіт про транссфеноїдну трансназальну операцію був у 1907 р., Коли Шлоффер описав успішну абляцію пухлини гіпофіза зовнішнім розрізом лівого губного каналу, але залишив великі рубці, оскільки носова піраміда була вивихнута латерально для забезпечення доступу.
Отоларинголог Оскар Гірш з Відня вперше переніс транснатальну трансептальну операцію (за винятком ендоназальної) операції в 1910 році. Кушинг вдосконалив методику, впровадивши сублабіальний підхід (досі застосовується у багатьох хірургічних центрах) і виконував її між 1910 і 1925 роками. загалом - 231 втручання, із рівнем смертності лише 5,6%.
У 1967 році Жуль Гарді з Монреаля вперше використав мікроскоп для транссфеноїдного трансназального підходу. В історії хірургії основи черепа слід згадати турецького хірурга Газі Ясаргіла, якого пізніше оцінили як нейрохірурга 20 століття за вражаючий внесок у інтраопераційну мікроскопічну візуалізацію та локалізацію нейровізуалізації.
Пізніше, після того, як Віганд, Месселклінгер, Штамбергер і Кеннеді практикували використання ендоскопічної назальної хірургії для діагностики та лікування уражень навколо черепних пазух, отоларинголог Університету Пітсбурга Каррау та нейрохірург Кассам у 1997 році повідомили про свій досвід в пухлини гіпофіза в перших 50 виключно трансназальних ендоскопічних операціях. Кассам і Каррау вважаються золотою командою 21 століття в риноневрохірургічному підході. Інші хірурги, такі як Divitiis, Cappabianca, також є відомими іменами в цьому ексклюзивному світі хірургії основи черепа.
У цій главі ми розглянемо найпоширеніші захворювання: аденому гіпофіза, краніофарингіому, клівус кордому. Хірургічний підхід виконується майже у всіх випадках у змішаній бригаді - нейрохірургія + ЛОР (виняток: кливус кордома, див. Нижче). Одномонарний трансназальний хірургічний коридор створюється ЛОР-спеціалістом, тверда тверда мозкова оболонка надрізається, і з цього моменту нейрохірург приєднується до хірургічної бригади, проводячи 3-4 операції на руках до повної резекції пухлини. Закриття твердої мозкової оболонки теоретично припадає на ЛОР-хірургів, але в деяких вибраних випадках це також робиться у змішаній команді, в ситуаціях, коли потрібні складні маневри, які можуть пошкодити анатомічні структури за твердою мозковою оболонкою (ACI, кавернозна пазуха, хіазм зору).
ФІФОФІЗИЧНА АДЕНОМА:
Визначення: доброякісна пухлина, що виникає в клітинах гіпофіза, секретуючи або не секретуючи гормони гіпофіза, може бути мікроаденомою (менше 1 см) або макроаденомою, оскільки локалізація може бути внутрішньоселярною або з над- або параселярним розширенням.
Клінічний випадок 1: несекретуюча макроаденома гіпофіза: К.А. пацієнт чоловічої статі, 33 роки, поява симптомів: синкопе та порушення зору 3 тижні тому, сильний головний біль. При МРТ-дослідженні виявляється пухлина гіпофіза діаметром 38 мм з інвазією лівої кавернозної пазухи (рис. 1).
Вирішено та практиковано трансназальний мононарінарний ендоскопічний підхід через ліву носову ямку, парасептально. Клиновидна абстрація трибуни, розкриття дна сідла 3-міліметровими щипцями Керрісона, горизонтальний дугоподібний розріз у перевернутому «U» твердої мозкової оболонки, абляційна абляція пухлини гіпофіза під оптичним видом 0 0 і 70 0. Повне висічення, герметична діафрагма, запечатана в маневрах Вальсальви, без ринолвікторії, повинна заповнити меліруючу порожнину гемостатичним матеріалом. Може використовуватися кровоспинний матеріал з регенерованої окисленої целюлози (тип Сургічела) або на основі колагену (Авітен). Його можна вставити в порожнину і розсмоктується желатиновою губкою (Gelaspon), але ми повинні переконатися, що вона не контактує з оптичними структурами (хіазма, зоровий нерв), оскільки вона може збільшити свій об’єм, накопичуючи рідину (кров, ліквор) і може таким чином стискати навколишні конструкції.
Через 24 години після операції ступінь резекції перевіряють за допомогою МРТ або КТ за допомогою контрастної речовини (на вибір - МРТ). Крім того, у разі несекретуючих макроаденом контрольний МРТ обов’язковий через 3 місяці, 1 рік та 2 роки після операції (рис. 2).
Рис. 1: К.А. несекретуюча макроаденома гіпофіза з інвазією лівої кавернозної пазухи
Рис. 2: К.А - післяопераційний контроль на 1 році
Імуногістохімічний аналіз тканини резекованої пухлини: GH, TSH, PRL - негативні в клітинах пухлини. Ki67 - позитивний при ядерному індексі 1%. Гістопатологічний та імуногістохімічний діагноз: гормонально неактивна аденома гіпофіза, код МКБ - O 8272/0.
Клінічний випадок 2: мікроаденома гіпофіза, що секретує АКТГ - хвороба Кушинга. Т.С., пацієнтка, 57 років, ожиріння тулуба, розтяжки, гірсутизм, «зубрана шия», когнітивні дисфункції, дратівливість, тривога, безсоння. МРТ-дослідження: утворення пухлини на рівні гіпофіза при контакті з правою АКІ, горизонтальний діаметр: 6 мм, вертикальний діаметр: 4 мм.
Тест на придушення на ніч із застосуванням 1 мг дексаметазону встановлює діагноз хвороби Кушинга.
Виконується парасептальна мононарінальна ендоскопічна операція (права ніздря, збоку вогнища ураження). Клиноподібна абстракція трибуни, отвір підлоги в сідлі з 2-міліметровим алмазним різаком, дюральний розріз в перевернутому “U”. Виявлено сіро-сіру пухлиноподібну пухлину з чіткою межею демаркації порівняно з нормальною тканиною гіпофіза. Блок-резекція пласта, огляд залишкової порожнини з 0 0 оптикою - без фістули ліквору в кінці втручання (герметична діафрагма герметична).
Рис. 3: Т.С. мікроаденома гіпофіза, що секретує АКТГ, при контакті з АЦІ др.
Кортизолемія через 24 години після операції - на нижній межі норми.
Імуногістохімічний аналіз резекованої пухлинної тканини: АКТГ-позитивний із змінною інтенсивністю в пухлинних клітинах, Ki 67-позитивний з 1% ядерним індексом, Синаптофізин-позитивний у пухлинних клітинах, гістопатологічний та імуногістохімічний діагноз: кортикотропна аденома гіпофіза, код МКБ-О 8272/0.
краніофарингіома:
Визначення: дисембріопластична пухлина, що походить із залишків мішечка Ратке. Представляє 1-3% всіх пухлин головного мозку, походження зазвичай виявляється в стовбурі гіпофіза в супраселярній області, що прилягає до хіазми зорового нерва. Особливість цих пухлин: після повної резекції завжди в кінці втручання ми маємо фістулу ліквору з високою швидкістю потоку, оскільки пухлина резецирується в блоці зі стовбуром гіпофіза, таким чином залишається широка щілина в чревній діафрагмі.
Клінічний випадок: пацієнт P.C. 38-річний чоловік госпіталізований з приводу погіршення зору (ПММ-ОС, НД-ОД), синдрому сильного головного болю, що не реагує на знеболююче лікування, пангіпопітуїтаризму, нецукрового діабету.
Рентгенологічні дослідження виявляють пухлину, що походить з гіпофіза, розширену параселярно, вертикальним діаметром 80 мм, з кістозною частиною у верхньому полюсі. Формація охоплює передній церебральний артеріальний комплекс, вражає 3-й шлуночок і бічні шлуночки (рис. 4).
Виконується правомонарнарна трансфеноїдна ендоскопічна операція. Пухлина має різну консистенцію, з численними кальцинатами і волокнистим покриттям, що прилипає до оточуючих структур. На верхньому полюсі ми знаходимо кістозну частину, що містить рідину з виглядом «згорілого моторного масла», характерного для краніофарингіом.
Повна макроскопічна резекція, лікворна фістула закриває багатошарову жирову тканину, закріплену біологічним клеєм (може бути використаний розчин на основі поліетиленгліколю - Duraseal, фібриновий клей - Tissucol або акриловий клей - Ifabond) та другий шар жирової тканини і кровоспинний матеріал (Сургічел), закріплений кістковим трансплантатом, спочатку зібраним із клиноподібної трибуни, підкладений під кістковий край підлоги сідла.
Контрольний МРТ з контрастною речовиною через 24 год після операції - підтверджує ступінь резекції пухлини (рис. 5).
Рис. 4: P.C. краніофарингіома з вертикальним діаметром 80 мм, кістозна частина у верхньому полюсі, специфічні внутрішньопухлинні кальцинати
Рис. 5: ПК - післяопераційний контроль на 24: без залишку пухлини, будиночок, зайнятий гемостатичним матеріалом та жировою тканиною.
Дослідження HP та IHC: фрагменти тканин, представлені великими ділянками некрозу, кальцифікатів та кристалів холестерину з численними багатоядерними гігантськими клітинами, фіброкон’юнктивальної тканини з хронічним запальним інфільтратом та крововиливами. 67-позитивний ядерний Ki в клітинах дуже рідко. Гістопатологічний та імуногістохімічний діагноз: краніофарингіома
CLIVUS CORDOM
Визначення: ембріональна пухлина розвинулася із вже існуючих ембріональних залишків або вад розвитку, частіше розташованих у крижово-куприковій ділянці та досить рідко у сфено-потиличній ділянці. Clivus cordoma має потенціал для злоякісної трансформації, з фульмінантною еволюцією в основі черепа. Сучасна терапевтична поведінка складається з хірургічної абляції та післяопераційної протонотерапії. Будучи пухлиною, яка розвинулася позадурально, ця патологія може бути вирішена хірургічним шляхом виключно ЛОР-хірургічною командою.
Клінічний випадок: терпіння І.Р. жінка, 58 років, синдром сильного головного болю, ампутація поля зору, множинне ураження черепного нерва та внутрішньочерепна гіпертензія. Дослідження КТ/МРТ описує пухлинне утворення з вертикальним діаметром 76 мм, яке розмиває і вражає кісткову структуру ключиці і поширює параклівал у всіх напрямках, нижче до атланта та одонтоїдного відростка осі, зверху до передніх кліноїдів, з ефектом маса на стовбурі мозку і виступає в носоглотку. Формація повністю займає клиноподібну пазуху (рис.6).
Рис. 6: передопераційне сагітальне та осьове дослідження МРТ
План хірургічної резекції включав 3 етапи: трансназальний транссфеноїдальний, трансназальний трансринофарінгеальний та трансоральний (рис.7). Операція починається з транринофарингеального підходу, клаптя слизової, зробленого шляхом перевернутого розрізу «U» з вертикальними сторонами в ямці Розенмюллера та верхньою горизонтальною стороною на стику між стелею та задньою стінкою носоглотки. Цей клапоть складений у напрямку до ротоглотки, і таким чином ми маємо широкий підхід до середньої та нижньої потенції кордоми.
Рис. 7: План хірургічного підходу
Автостатичний мундштук забезпечує трансоральне введення кутових інструментів в операційне поле (кутові аспіратори, щипці 90 0 та 120 0 Хойвізера), а транссфеноїдний підхід відкриває шлях до верхнього полюса пухлини.
Рис. 8: КТ з лівим контрастним речовиною. - передопераційний, докторант-післяопераційний через 24 години
Формація має підвищену, змінну консистенцію - хрящова з острівцями кальцифікації; висічення проводиться за допомогою холодних інструментів, мікродебридера та під контролем комп'ютеризованої хірургічної навігації.
В кінці операції меліруюча порожнина завантажується жировою тканиною, зібраною навколоземно. Утримання порожнини забезпечується ендоскопічним ушиванням клаптя слизової оболонки окремими нитками, портал вводиться через ротову порожнину.
Ступінь резекції приблизно 90% підтверджується рентгенологічно за допомогою КТ з контрастною речовиною, виконаною через 24 години після операції (рис. 8). Пацієнта направляють на протонну терапію.