Три основні моменти з ревматології; Баварський медичний журнал
За останні два десятиліття в ревматології відбулися значні нововведення та розробки, особливо інновації, пов’язані з наркотиками. Як результат, більшість хронічних запальних системних захворювань, наприклад, ревматоїдний артрит, псоріатичний артрит та група спондилоартритів, можна лікувати дуже ефективно. Цілі терапії тепер чітко сформульовані у відповідних національних та міжнародних рекомендаціях - зокрема, оптимальний успіх лікування з якомога більшим припиненням захворювання (ремісія) за допомогою швидкої діагностики, негайної цілеспрямованої терапії та стратегічного підходу (лікування від цілі). На додаток до симптоматичних (наприклад, НПЗЗ, глюкокортикоїди), ми зараз маємо у своєму розпорядженні різноманітні цілеспрямовані препарати, що модифікують захворювання:
»Звичайні синтетичні антиревматичні препарати, що модифікують захворювання (csDMARDs, наприклад метотрексат - MTX, лефлуномід)
»Біологічні DMARD, включаючи біоподібні препарати (bDMARD)
»Нові, цільові синтетичні оральні DMARD, такі як інгібітори кінази Janus (tsDMARDs)
Глюкокортикоїди все ще мають своє місце в гострій терапії, але в довгостроковій перспективі їх слід уникати, наскільки це можливо, або, якщо потрібно, застосовувати у найнижчих можливих дозах для комедійних цілей.
Ревматичні захворювання - це переважно системні захворювання, які вражають не лише опорно-руховий апарат, а й потенційно багато інших органів. Тому, особливо в часи збільшення спеціалізації, лікарі повинні бачити більше, ніж хворий орган, що стосується суб'єкта, і в той же час послідовно лікувати супутні захворювання (особливо серцево-судинні), які все частіше привертають увагу в останні роки. «Класичний» хворий на ревматизм зазвичай не вмирає від первинного ревматичного захворювання, а від наслідків супутніх захворювань та ускладнень (наприклад, серцево-судинних, інфекційних тощо). Що стосується, зокрема, підвищеного ризику зараження, глюкокортикоїди відіграють на сьогодні найбільшу роль залежно від дози!
Реабілітація з її цілісним підходом (біо-психо-соціальна модель) має чітку мету досягнення або відновлення участі пацієнтів як на робочому місці, так і в повсякденному житті. Важливо враховувати як окремі фактори, пов’язані з пацієнтом, так і фактори навколишнього середовища. Маючи широку інформацію (навчальні курси, лекції, семінари), активні фізичні вправи/спортивна терапія, пасивні бальнеофізичні заходи та, крім того, ерготерапія, психологічні процедури, рекомендації щодо дієти та багато іншого, реабілітація намагається допомогти пацієнтам вести більш здоровий спосіб життя на додаток до важливої боротьби з хворобою і заохочувати більше особистої відповідальності та ініціативи. Зростаюча частка пацієнтів із хронічним болем та/або компонентами психосоматичних захворювань також відображає повсякденну практику реабілітації, тому правильна оцінка соціально-медичної діяльності щодо професії або останньої діяльності, що підлягає соціальному страхуванню, та загального ринку праці завжди є проблемою. Часто трапляються хвороби, з якими можна в будь-який час зіткнутися сімейних лікарів або інших спеціалістів.
випадок 1
48-річна, одружена, бездітна пацієнтка, яка за фахом була штатним учителем і три роки займала посаду заступника директора, вважає свою роботу все більш "стресовою". На додаток до викладання, у неї високий рівень відповідальності та багато організаційних завдань. Робота зі своїми учнями стає дедалі складнішою. Основними її проблемами є грубий тон, недостатня дисципліна та дедалі більша неповага до начальства. У неї хороші стосунки зі своїм режисером та колегами.
Рисунок 1: Синдром фіброміалгії (ФМС) - 18 визначених тендерних точок за критеріями класифікації ACR 1990 (принаймні одинадцять із 18 тендерних точок повинні бути чутливими).
Фізичний огляд показав нормальні внутрішні дані, помітний політопний тиск та чутливість до дотиків у дванадцяти з 18 типових точок болю (рис. 1), крім того, значний біль при тиску також у різних інших контрольних точках (область м’язів/м’яких тканин у тулубі та кінцівках). З ревматологічної точки зору (відомий роками) дактиліт II. Правий палець ноги без локальної болючості, додаткових набряклих або болючих суглобів не помітно, область хребта з дискретним сколіозом, рухлива відповідно до віку, чітке напруження паравертебральних м'язів у шийному та грудному відділах хребта було з обох сторін. З обох боків спостерігалося мінімальне вицвітання псоріазу над розгинальним ліктем. Не брали участі ні цвяхи, ні шкіра голови. Неврологічно сенсомоторних збоїв не було. На шкалі болю (числова шкала оцінок - NRS) становила 7/10, оцінка тяжкості симптомів (SSS) - 8 (таблиця 1, малюнок 2).
Таблиця 1: Критерії ACR 1990 та 2010 років щодо синдрому фіброміалгії (FMS). CWP = "хронічний поширений біль", оцінка тяжкості симптомів (SSS): сума втоми, несвіжий сон, когнітивні проблеми (0 = відсутність до 3 = надзвичайно виражена), головний біль, біль у животі, депресія (кожна 0 = відсутність, 1 = доступні), діапазон загальних балів: від 0 до 12 (див. також Рисунки 2 та 3, Частина I + II).
Детальна внутрішня лабораторія (включаючи BKS, CRP, аналіз крові, базальний рівень ТТГ, вітамін D, CK, Krea/СКФ, електроліти, показники печінки тощо) була нормальною, за винятком дещо підвищеного загального холестерину. Обширні попередні медичні висновки (лабораторія, візуалізація тощо), привезені пацієнтом, не виявили жодних доказів додаткового соматичного захворювання, тому ми утримались від подальшої конкретної діагностики (відповідно до рекомендацій). Скринінг на підвищений емоційний дистрес (тривога, депресія) показав свідчення легкої депресії.
Рисунок 2: Опитувальник симптомів фіброміалгії (частини I-IV) - загальний бал (максимум 31 бал) опитувальника - це сума оцінки тяжкості симптомів SSS (частини I + II, максимум дванадцять балів) та регіональний індекс болю (частина III, максимум 19 балів) Бали), легша форма FMS: загальний бал від дванадцяти до 19, більш складна форма: загальний бал від 20 до 31.
Таким чином, критерії ACR (ACR = Американський коледж ревматологів) щодо синдрому фіброміалгії (FMS) були дотримані. Відповідно до вказівок, пацієнт отримував мультимодальну програму лікування, що включала, серед іншого, активну рухову терапію, пасивні методи лікування та психолого-педагогічну терапію (індивідуальні дискусії, група болю/стресу, прогресивна релаксація м’язів - ПМР - як метод розслаблення), низькі дози амітриптиліну з боку ліків (спочатку 10, потім 25 мг/вмирання) . Під час чотиритижневого курсу реабілітації спостерігалося коротке збільшення болю вдвічі, що найбільш тісно корелювало з тривалістю/інтенсивністю завершеної програми занять спортом та фізичними вправами, але врешті-решт пацієнт повідомив про суттєво поліпшені больові симптоми (NRS: 7/10 на 3/10). Головні болі, поведінка у сні та денна втома також значно покращилися, і вона відчувала себе фізично набагато здоровішою. Психолого-терапевтична терапія в клініці допомогла їй у майбутньому "робити все по-іншому" в приватній та професійній сферах.
Щоб стабілізувати успіх реабілітації, реабілітаційний спорт (суха та водна група) був призначений на шість місяців як амбулаторна спортивна допоміжна служба поблизу дому, а психологічна служба клініки відкрила шлях для амбулаторної психотерапевтичної презентації (подальшого лікування) вдома. Пацієнтка впевнена, що в найближчому майбутньому вона зможе повернутися до роботи вчителем із подальшою стабілізацією стану здоров’я.
FMS - це функціональний соматичний синдром (комплекс скарг) з основними симптомами хронічного болю в декількох частинах тіла, розладів сну або несвіжого сну та втоми або схильності до виснаження (фізичного та/або психічного). Сучасна ситуація дослідження не дозволяє жодних тверджень щодо патофізіології ФМС. Передбачається, що в контексті моделі біо-психо-соціальних захворювань зовнішні фактори, такі як критичні життєві події або попередні хвороби та фактори, що залежать від навчання (неадекватні стратегії управління травмами/стресом), призводять до змін у центральній, периферичній та автономній нервовій системі з відповідною генетичною схильністю. Це призводить до неоднорідного набору симптомів з болем, втомою, порушеннями сну, вегетативними та психологічними симптомами (табл. 2) [1].
Таблиця 2: Можливі функціональні розлади.
Клінічний діагноз ФМС може бути поставлений згідно з критеріями класифікації ACR з 1990 року або модифікованими критеріями ACR з 2010 року (таблиця 1) [1, 2]. Він базується на анамнезі типового симптомокомплексу, клінічному обстеженні та виключенні інших захворювань, які можуть бути причиною. Тому діагноз також можна поставити без вивчення тендерних точок. Зазвичай ФМС не ототожнюють із стійким соматоформним больовим розладом (МКБ-10: F45.40), хронічним больовим розладом з психологічними та соматичними факторами (МКБ-10: F45.41) або соматичним стресовим розладом. Існують різні типи прогресування, але загальновизнаної класифікації тяжкості не існує. Рекомендованими приладами для тестування на захворювання є опитувальник FM-симптомів (рис. 2) [1, 3], Анкета здоров'я пацієнта 15 (оцінка PHQ-15) [1, 4] та опитувальник впливу на фіброміалгію (FIQ) [ 1, 5]. Обов’язковий соматичний діагноз для первинної оцінки можливої ФМС включає:
»Заповнення ескізу болю/шкали болю та опитування щодо симптомів фіброміалгії
»Цілеспрямоване вивчення подальших основних симптомів (втома, порушення сну, порушення концентрації уваги)
»Повна історія хвороби, включаючи історію прийому ліків
»Повне фізичне обстеження (включаючи шкірні, неврологічні та ортопедичні дані)
»Базова лабораторія (включаючи BKS, CRP, CK, кальцій, базальний рівень ТТГ, 25-OH-вітамін D3)
»Скринінг на підвищений емоційний дистрес (тривожність та депресія), наприклад, за допомогою опитувальника PHQ-4 щодо здоров’я [1, 6].
Рисунок 3: Опитувальник здоров’я PHQ-15 - не порушено = 0, злегка порушено = 1, сильно порушено = 2; Розраховане загальне значення шкали: від 0 до 4 = мінімальна сила/соматизація соматичних симптомів, від 5 до 9 = сила/соматизація соматичних симптомів легкого ступеня, від 10 до 14 = помірно виражена сила/соматизація симптомів, від 15 до 30 = сильна сила/соматизація симптому
Для певних сузір’їв рекомендується спеціалізований психотерапевтичний огляд (табл. 3) [7].
Таблиця 3: Показання до спеціалізованого психотерапевтичного уточнення.
Якщо є типові скарги та відсутні клінічні ознаки внутрішніх, ортопедичних або неврологічних захворювань, рекомендується не проводити подальших діагностичних обстежень.
На початку лікування важливо надати пацієнту детальну інформацію про діагноз ФМС у таких областях:
“Не органічне захворювання, а функціональний розлад
“Легітимність скарг
»Пояснення скарг за допомогою моделі біо-психо-соціальних захворювань чітким способом, наприклад шляхом передачі психофізіологічних відносин (стрес, модель порочного кола)
“Нормальна тривалість життя
»Полегшення симптомів завдяки власній діяльності пацієнтів
Для концепції лікування важливо:
На підставі численних досліджень та широкого консенсусу між спеціалізованими товариствами, опублікований у 2017 році настанова S3 призвів до об'єктивації дискусії щодо ФМС і одночасно встановив засновані на фактах заходи щодо діагностики, терапії, реабілітації та оцінки на основі МКФ.
Випадок 2
Настанова з терапії (S2e guideline) Німецького товариства ревматологів [8], оновлена в 2016 році, надає кілька варіантів лікарських препаратів для гострої терапії подагри залежно від існуючих супутніх захворювань/протипоказань: інгібітори НПЗЗ/ЦОГ-2, колхіцин або глюкокортикоїди. Через супутні захворювання (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет 2 типу) ми зупинились на колхіцині (насичення 1 мг, потім 3 х 0,5 мг/добу до припинення симптомів, потім 2 х 0,5 мг/добу для профілактики судом), додаткові місцеві протизапальні заходи. Це призвело до швидкого позбавлення від симптомів. Одночасно ми розпочали причинно-наслідкову терапію зниження сечової кислоти алопуринолом із нормальною функцією нирок, що починається із дози 100 мг/кубик (рекомендоване збільшення дози, наприклад, кожні два-чотири тижні на 100-200 мг до досягнення цільового значення сечової кислоти в сироватці -1,0; остеопенія: -1,0-2,5; остеопороз: