Тривала терапія та догляд

Лікар. Таня Лібінг, Штутгарт

Розробка оптимальних концепцій у довготривалій терапії доброякісних та злоякісних захворювань щитовидної залози була центральною темою Висбаденського тиреоїдного симпозіуму 8 березня 2008 року, організованого Merck Pharma GmbH . Дані щодо процедури вузлового зобу суперечливі.

Щорічно проводиться близько 100 000 операцій на щитовидній залозі та 50 000 терапій радіойодом. Тому рекомендації щодо терапії в подальшому після лікування мають велике значення, з одного боку, для запобігання рецидивів, з іншого боку для ефективного лікування можливих наслідків таких втручань, як гіпотиреоз або гіпопаратиреоз.

Радіойодтерапія доброякісних захворювань щитовидної залози

Заміна левотироксином (Т4) після операції на щитовидці

Можливі інтервенційні ускладнення, такі як гіпотиреоз та післяопераційний гіпопаратиреоз, є терапевтично важливими для подальшого лікування після операції на щитовидній залозі. Заміна тиреоїдних гормонів (левотироксин [Т4]) залежить від ступеня резекції щитовидної залози. Після тотальної тиреоїдектомії необхідно зробити заміну. Дозування адаптується до ваги; стандартна доза становить 1,6–1,8 мкг/кг маси тіла на добу. У довгостроковій перспективі рівень ТТГ слід перевіряти раз на рік. Цільове значення ТТГ під час терапії становить 0,8–1 мО/л (регуляція роботи щитовидної залози див. Рис. 1).

Якщо цільові значення ТТГ занадто високі, слід також перевірити відповідність пацієнта. Пацієнту слід порадити приймати гормони щитовидної залози натщесерце за 30 хвилин до сніданку. Слід також враховувати, що фактори, що призводять до зниження вироблення кислоти в шлунку, пов’язані зі зменшенням вироблення гормонів щитовидної залози. Сюди входять такі захворювання, як атрофічний гастрит або інфекції хелікобактер пілорі (H. pylori), але також використання інгібіторів протонної помпи.

Особливості догляду після терапії радіойодом

При радіойодотерапії йод збагачується в щитовидній залозі за допомогою симпортера йодистого натрію. I-131 використовується як ізотоп. Необхідна абстиненція йоду, щоб забезпечити оптимальне всмоктування йоду. Потім терапію радіойодом слід проводити з максимальною стимуляцією ТТГ.

Після терапії радіойодом при гіпертиреозі (автономія щитовидної залози, хвороба Грейвса) тиреостатична терапія, як правило, необхідна, поки терапія радіойодом не набуде чинності. Після радіойодотерапії необхідні регулярні контролі (клініка, ТТГ, сцинтиграфія, сонографія), щоб будь-який гіпотиреоз, що може розвинутися, можна було виявити на ранній стадії. Заміна гормонами щитовидної залози необхідна, якщо значення ТТГ становить ≥ 4 мО/л. Починається низька доза Т4 50 мкг/день, яка поступово збільшується до цільового значення ТТГ 0,8–1 мО/л. Ймовірність розвитку гіпотиреозу зростає з часом після терапії радіойодом. Навіть через десятиліття може виникнути недостатня функція, яка потребує заміни.

Післяопераційний гіпопаратиреоз

Частота післяопераційного гіпопаратиреозу варіюється в залежності від хірургічних показань, досвіду хірурга або анатомічних особливостей. Транзиторна гіпокальціємія виявляється приблизно у 30% пацієнтів. Причиною є ішемічне, оборотне порушення функції паращитовидних залоз. Терапія проводиться 1–2 г кальцію/добу та 0,5–1 мкг кальцитріолу (1,25-ОН-вітамін D3)/добу. Значення кальцію в сироватці крові, кальцію в сечі та креатиніну слід перевіряти кожні чверть-шість місяців, щоб гіперкальціємія могла швидко виявитись. Метою терапії є досягнення стабільних концентрацій кальцію в сироватці в нижньому діапазоні та уникнення гіперкальціурії.

Рецидив основного захворювання

Після хірургічного втручання на щитовидній залозі та терапії радіойодом йод дуже важливим є раннє виявлення будь-якого рецидиву захворювання. Поновлений гіпертиреоз виявляється клінічно в результаті зниження значень ТТГ у поєднанні зі збільшенням значень fT3 (вільний T3) та/або fT4. В даний час немає чітких рекомендацій щодо оптимальної профілактики зоба; майбутні дослідження повинні з'ясувати, чи переважає післяопераційна комбінована терапія йодом і гормоном щитовидної залози для запобігання повторному зобу в Німеччині чисту заміну гормоном щитовидної залози.

Терапія радіойодом та догляд за раком щитовидної залози

1,5% усіх злоякісних пухлин у жінок та 0,5% у чоловіків є злоякісними пухлинами щитовидної залози. Захворюваність зростає з віком; щороку відбувається близько 4000 нових випадків. Далекі метастази вражають переважно легені та скелет. Прогноз диференційованих карцином щитовидної залози дуже сприятливий.

Вибір лікування - тотальна тиреоїдектомія. Це не тільки видаляє наявну пухлинну тканину, але також доброякісну тканину, що зберігає йод. Останнє необхідно для того, щоб згодом можна було проводити ефективну терапію радіойодом.

Подальший догляд та подальше медичне лікування необхідні для того, щоб мати можливість розпізнати або запобігти рецидивам та побічним ефектам на ранній стадії. Пацієнт протягом життя отримує гормональну терапію щитовидної залози, дозу якої контролюють за допомогою рівня ТТГ. Цільове значення ТТГ варіюється залежно від рекомендацій та ризику рецидиву (табл. 1). Незабаром з’явиться оновлення керівних принципів ISTO/DGN (Інформаційний центр з питань онкології/Німецьке товариство ядерної медицини).

Іншим важливим параметром при подальшому догляді є показник тироглобуліну в сироватці крові (Tg), який корелює з ймовірністю наявності метастазів.

Для того, щоб можна було визначити гіпопаратиреоз, також визначають електроліти в сироватці крові і, при необхідності, обробляють їх похідними кальцію та вітаміну D.

Консервативна терапія вузлового зоба

Нозовий зоб - ендемічна хвороба, яка протікає в регіонах залежно від споживання йоду. Зазвичай це починається в дитинстві. При генетичній схильності та тривалому дефіциті йоду клітини можуть розмножуватися всередині щитовидної залози з вогнищевими мутаціями та, зрештою, вузликами. Поширеність вузликів збільшується з віком.

Консервативна терапія спрямована на стабілізацію результатів, що динамічно погіршуються, та запобігання подальшому утворенню вузликів. Існують різні терапевтичні підходи:

Відсутність терапії
Т4 (супресивний проти несупресивний)
Т4 (не супресивний) плюс йодид
Йодидна монотерапія

На даний момент ситуація з даними обмежена та неоднорідна. Більших, довгострокових контрольованих, рандомізованих досліджень немає. Оцінка доступних на сьогоднішній день досліджень свідчить про те, що найкращих результатів можна досягти при дозах Т4, спрямованих на низький рівень ТТГ (0,5–1 мкЕ/мл) плюс введення йодиду.

Майбутні дослідження та стратегії терапії повинні зосередитись на питанні "Чого хоче терапія?":
Зменшення розміру вузла> 50%
Повне зникнення вузлів за допомогою терапії

Запобігання відновленню утворення вузлів, стабільність розміру або регресія існуючих вузликів і, в довгостроковій перспективі, уникнення операції на зобі

Курс і медикаментозна терапія при тиреоїдиті

Тиреоїдит класифікують на аутоімунні та неаутоімунні форми. Тиреоїдит Хашимото та післяпологовий тиреоїдит є аутоімунними формами, як і тиреоїдит, викликаний лікарськими засобами; Тиреоїдит де Кервен - один з найпоширеніших неаутоімунних тиреоїдитів.

Тиреоїдит Хашимото

Аутоімунний тиреоїдит може тимчасово призвести до гіпертиреозу. У цій фазі ТТГ пригнічується, а концентрації Т3 і Т4 збільшуються. В еутиреоїдній фазі виявляються підвищені концентрації анти-ТРО (пероксидази щитовидної залози) та антитиреоглобулінових антитіл, концентрація ТТГ та периферичних гормонів щитовидної залози в нормі. Субклінічний або прихований гіпотиреоз характеризується підвищеним рівнем ТТГ та нормальними концентраціями Т3 та Т4. У міру прогресування деструкції щитовидної залози концентрації Т3 і Т4 з часом падають. У кінцевій стадії (атрофічний тиреоїдит) зазвичай спостерігається стан метаболізму гіпотиреозу.

Показання до гормонів щитовидної залози вже можна дати при субклінічному або прихованому гіпотиреозі, залежно від рівня значення ТТГ та скарг пацієнта. Було показано, що у більшості пацієнтів, у яких значення ТТГ> 10 мО/л і висока концентрація аутоантитіл щитовидної залози, розвинеться явний гіпотиреоз протягом 10 років.

Суперечливо, чи має сенс профілактична терапія Т4 в умовах еутиреозу. Результати дослідження з 21 пацієнтом з еутиреоїдним тиреоїдитом Хашимото, в якому не порівнювали профілактичне введення Т4 протягом року порівняно з відсутністю терапії, показали, що в групі Т4 антитіла до ТРО та В-лімфоцити можуть бути значно знижені (p 128: 994-8 .

Міллер Ф.Р. та ін. Фактори ризику розвитку гіпотиреозу після гемітиреоектомії. Арка Отоларингол. 2006; 132: 36-8.

Reiners C, et al. Поширеність розладів щитовидної залози серед працездатного населення Німеччини: скринінг ультрасонографії у 96 278 невідібраних працівників. Щитовидна залоза 2004; 14: 926-32.

Huber G та ін. Проспективне вивчення спонтанного перебігу субклінічного гіпотиреозу: прогностичне значення тиреотропіну, резерву щитовидної залози та антитіл до щитовидної залози. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 3221-6.

Падберг S та ін. Однорічне профілактичне лікування хворих на тиреоїдит еутиреоїдного Хашимото левотироксином: чи є користь? Щитовидна залоза 2001; 11: 249-55.

Karges B, et al. Левотироксин при еутиреоїдному аутоімунному тиреоїдиті та діабеті 1 типу: рандомізоване контрольоване дослідження. J Clin Ендокринол Метаб. 2007; 92: 1647-52.

Stranges S, et al. Вплив довготривалих добавок селену на частоту діабету 2 типу: рандомізоване дослідження. Ann Intern Med 2007; 147: 217-23.

Bleys J та ін. Селен у сироватці крові та діабет у США дорослі. Догляд за діабетом 2007; 30: 829-34.

Рис. 1. Вплив гормонів щитовидної залози та регулювання концентрації Т3 і Т4 [за даними Mutschler E. et al. Анатомія фізіологія патофізіологія людини. 6-е видання 2007]

Таблиця 1. Цільові значення ТТГ різних спеціалізованих товариств при спостереженні за карциномою щитовидної залози