Тромбоз поверхневих вен - коли приймати ліки, коли оперувати • лікар загальної практики в Інтернеті

Це також часто недооцінюється та неправильно діагностується в практиках загальної практики: тромбоз поверхневих вен. Сьогодні ми знаємо, що це часто асоціюється з невиявленим тромбозом глибоких вен і рідше з легеневою емболією. Антикоагуляція протягом шести тижнів або хірургічна реабілітація - можливі варіанти терапії.

Тромбофлебіт визначається як тромбоз та запалення поверхневих вен та їх оточення. Він має патофізіологічну та гістологічну подібність із тромбозом глибоких вен. Тому нинішня настанова також позначає його як поверхневий тромбоз вен (ОВТ), який зазвичай виглядає як болючий, почервонілий, перегрітий канатик в процесі поверхневої вени [1]. Тромбоз поверхневих вен у першу чергу варикоз називається варикотромбозом. Його відрізняють від тромбофлебіту - поверхневого тромбозу в першу чергу здорових вен. Причини можуть бути B. бути системними захворюваннями, такими як аутоімунні захворювання, васкулітиди та пухлини. Тромбофлебіт може також розвиватися ятрогенно, ідіопатично, септично або в результаті травми [2].

Поширеність ОВТ становить близько 5% [3]. Чітких цифр щодо захворюваності немає. У публікаціях це оцінюється від одного до десяти на тисячу - із сезонним зростанням навесні та восени [4].

Ми вирішили пройти хірургічну терапію шляхом реабілітації варикотромбозу під тумесцентною місцевою анестезією в стаціонарних умовах (рис. 1в). Для профілактики післяопераційного тромбозу рекомендували терапію низькомолекулярним гепарином протягом десяти днів та компресійну терапію із застосуванням компресійних панчіх KKL II A-D протягом шести тижнів.

Альтернативно, консервативна терапія фондапаринуксом у дозі 2,5 мг 1 раз на добу s.c. протягом шести тижнів у поєднанні з компресійною терапією. Тільки на другому кроці, після того, як симптоми вщухли, хірургічна реабілітація могла проходити з інтервалом без симптомів. Через перевагу негайного позбавлення від болю після хірургічного видалення пацієнт зупинився на негайній хірургічній реабілітації.

Скарги та ризики

Пацієнти з ОВТ звертаються переважно до свого сімейного лікаря, рідше безпосередньо до флеболога. Ознаками запалення є Rubor, Calor, Dolor, Tumor і Functio laesa (рис. 1а - 1б, рис. 2). До загальних диференціальних діагнозів належать гіподерматит, дерматит стазу, бешиха (рис. 3) та абсцеси. Іноді у пацієнтів теж бувають "блохи та воші". Якщо є сумніви, лабораторія може допомогти з показниками запалення. Позитивні D-димери не ефективні, оскільки вони можуть бути позитивними при рожі та тромбозі поверхневих вен і майже завжди збільшуються при тромбозі глибоких вен. На відміну від бешихи, при варикотромбозі зазвичай відсутні загальні симптоми, такі як лихоманка та озноб.

Особливо часто страждають пацієнти із захворюваннями, які вражають тріаду Вірхова у судинній системі (табл. 1). Це пояснює часте виникнення варикозного розширення вен через повільніші умови перебігу там.

Що робити, що враховувати?

При підозрі на ОВТ слід завжди проводити анамнез, фізичний огляд та ультразвукову діагностику (табл. 2). Ультразвук особливо важливий у діагностиці. Причина: Згідно з дослідженням POST, ОВТ часто поширюється значно далі, ніж зовнішній клінічний вигляд. Велика ОВТ може призвести до безсимптомного тромбозу глибоких вен у 30% випадків та легеневої емболії до 4% [5]. У разі проксимально розташованих тромбозів подальша діагностика із застосуванням компресійної сонографії зазвичай рекомендується для виключення тромбозу глибоких вен [6]. Як частина ОВТ обох ніг слід завжди обстежувати через ризик аутохтонних тромбів.

Які там терапії?

Терапія ОВТ залежить від ураженої кінцівки та ступеня. Тромбофлебіт верхньої кінцівки зустрічається рідко і розвивається напр. B. після внутрішньовенної терапії через постійну венозну канюлю. Зазвичай це лікується лише місцево та симптоматично гелями, що містять гепарин, або пероральними протизапальними препаратами під захистом шлунку. Може допомогти коротка іммобілізація та компресійна терапія.

Венозні судини нижніх кінцівок вражаються набагато частіше. Залежно від локалізації існує чотири форми:

Варици окремих малих просвітів гілок
Варикотромбоз великої підшкірної вени або малої підшкірної вени або варикозного розширення великих гілок довжиною понад 5 см і до більш ніж 3 см від хреста або
Варикотромбоз довжиною більше 5 см і менше 3 см до місця приєднання до системи глибоких вен
Досягнення тромбу в глибокій венозній системі

Лікування залежить від ступеня та локалізації [7]. В принципі, варикотромбоз можна лікувати консервативним чи хірургічним шляхом [4].

Оперативна терапія: негайно або пізніше

Хірургічну реабілітацію слід проводити або в гострій фазі - протягом перших 14 днів, коли тромб ще свіжий, або в інтервали без симптомів. Перевагами операції є одночасне лікування варикозу та тромбозу поверхневих вен, а також негайна післяопераційна позбавлення від болю. Післяопераційно необхідна тривала профілактика тромбозів на основі ліків та протизапальна терапія під захистом шлунка. Підвищений рівень післяопераційних ускладнень описується як недолік негайної хірургічної реабілітації [8].

Коли лікувати консервативно?

У разі поверхневих тромбозів в окремих варикозних варикозних розширеннях рекомендуються місцеві заходи, такі як охолодження, компресія та, при необхідності, гелі, що містять гепарин. Крім того, нестероїдні протизапальні препарати за необхідності можна застосовувати під захистом шлунку. Низькомолекулярні гепарини ефективні, але дослідження показали, що вони не перевершують чисто місцевих методів лікування. В окремих випадках може бути корисним розріз з подальшою експресією тромбу (див. Таблицю 3).

Якщо уражені великі варикозні варикозні розширення, велика підшкірна вена або мала підшкірна вена довжиною більше 5 см, слід проводити антикоагуляцію - фондапаринукс є кращим в якості єдиного схваленого препарату для цього показання з профілактичною дозою 2,5 мг один раз на день с. протягом чотирьох-шести тижнів. Важливо досить тривале медикаментозне лікування. Якщо застосовувати його занадто короткий період (один-два тижні), ризик рецидиву високий. Низькомолекулярні гепарини також ефективні, але не схвалені для цього показання. Дослідження показують, що терапевтична доза, а також напівтерапевтична доза цих засобів перевершує профілактичну дозу для запобігання тромбозу глибоких вен [2].

Дослідження SURPRISE довело, що ривароксабан у дозі 10 мг один раз на день не поступається фондапаринуксу у профілактиці тромбоемболічних ускладнень [9]. Однак, оскільки це не реєстраційне дослідження, слід очікувати, що найближчим часом ривароксабан не буде затверджений для цього показання. У випадку ОВТ, що досягає менш ніж 3 см від рота в системі глибоких вен, це слід розглядати як тромбоз глибоких вен. Це означає терапевтичну антикоагуляцію принаймні протягом трьох місяців (довше залежно від судини) у поєднанні з компресійною терапією [2]. На додаток до антикоагуляції, терапія ОВТ повинна супроводжуватися компресійною терапією, як правило, протягом трьох місяців, поки симптоми повністю не вщухнуть. Скринінг на тромбофілію також можна розглянути у пацієнтів молодшого віку. У пацієнтів із підозрою на тромбофлебіт або з рецидивуючим варикотромбозом слід проводити пошук пухлини відповідно до віку.

Конфлікт інтересів: Автор не заявив жодного.

Опубліковано у: Лікар загальної практики, 2018; 40 (15) сторінки 16-20