Туберкульоз нирок та аденокарцинома нирок вводять в оману асоціацію Urofrance

У розвинених країнах урогенітальний туберкульоз став рідкісним явищем і вражає хворих на імунодепресію або іммігрантське населення з низьким соціально-економічним статусом [7]. Ниркова локалізація туберкульозу є наслідком гематогенного розповсюдження мікобактерії з легеневого вогнища [6]. Виявлення туберкульозних уражень нирок у пацієнта без первинної інфекції в анамнезі є винятковим. Ми повідомляємо про випадок пацієнта, оперованого з приводу пухлини нирки, у якого при гістологічному дослідженні пухлини виявлено туберкульозні ураження.

Спостереження

Пан М., 71 рік, алжирського походження, консультувався щодо поодиноких обструктивних розладів пустоти, без гематурії та погіршення загального стану. В його історії були інсулінонезалежний діабет та змішаний пневмоконіоз через вплив азбесту, діоксиду кремнію та деревного вугілля. Не було поняття ні про стару протитуберкульозну вакцинацію, ні про первинну інфекцію. Огляд поперекових ямок та пальцевий ректальний огляд були нічим не примітними. Міхурово-простатичне та ниркове ультразвукове дослідження виявило наявність 3-сантиметрової пухлини тканини на опуклості лівої нирки. На комп’ютерній томографії це ураження було ізоденсованим (рис. 1) та посиленим після ін’єкції контрастного продукту (рис. 2); не було відхилень від решти паренхіми чи вивідних шляхів.

Рисунок 1: Комп’ютерна томографія зовнішнього вигляду пухлини перед ін’єкцією контрастного продукту.
туберкульоз
Рисунок 2: Комп’ютерна томографія пухлини після ін’єкції контрастного продукту.

Часткова нефректомія проведена за допомогою люмботомії. Макроскопічно ураження мало однорідний бежево-синій колір; пальпація була не важкою, а розсипчастою. Решта ниркової паренхіми була в нормі. Одночасне дослідження не показало злоякісних клітин, але виявило наявність дифузних гігантоцелюлярних гранульом, що свідчать про туберкульоз нирок (рис.3).

Рисунок 3: Експертиза пухлини поза часом: гранулематозна реакція флоридний туберкулоїд, що маскує аденокарциноматозну проліферацію (HES x 100).

Оперативні наслідки були простими. Саме остаточне гістологічне дослідження підтвердило діагноз підозри на рак за допомогою візуалізації. Це була звичайна аденокарцинома Фюрмана 1 ступеня. Пухлина була перероблена численними казео-фолікулярними туберкулоїдними гранулемами (рисунок 4).

Малюнок 4: Остаточне гістологічне дослідження: прозора клітинна аденокарцинома 1-го ступеня Фюрмана, асоційована з туберкулоїдними фолікулами (HES x 100).

Незважаючи на негативний вплив плями Зіля, флористичний характер уражень відображав поточну або недавню інфекцію. Межі висічення були далекі від карциноматозної проліферації і містили деякі епітеліоїдні та гігантоцелюлярні гранульоми. Зібраний наднирковий жир не мав гістологічних відхилень.

Тест на бацили Коха, проведений на сечі та мокроті після операції, був негативним. Рентген грудної клітки показав інфільтрати легеневої основи, пов’язані з пневмоконіозом, але жодних ознак туберкульозу немає.

В принципі, протитуберкульозне лікування квадритерапією (Rifadine®, Rimifon®, Ethambutol® та Pirilene,) розпочато протягом 2 місяців, а потім - подвійну терапію (Rifadine® і Rimifon®) протягом 4 місяців.

Обговорення

З кінця 1980-х років кількість захворюваності на туберкульоз зросла в США та Західній Європі після того, як хвороба була практично знищена вакциною БЦЖ. Три основні фактори пояснюють цю рекурсивність: імунодепресія, пов'язана з вірусом СНІДу, потік іммігрантів, що проживають у громадах, і поява штамів бактерій, стійких до звичайних методів лікування [7].

Ураження нирок зустрічається у 8-10% випадків первинної туберкульозної інфекції [6]. Туберкульоз нирок - це двостороння хвороба, яка вражає переважно молодих чоловіків [9]. Найпоширенішими симптомами є гематурія та біль у попереку. В крайньому випадку, хвороба переростає в термінальну стадію ниркової недостатності шляхом фіброзу ниркової паренхіми та/або гідронефрозу [6]. Незважаючи на існування запущених уражень, біопсія нирок часто не допомагає; тоді лише нефректомія дозволяє встановити діагноз [1]. Нефректомія дозволяє особливо, у разі нефункціонування нирок, запобігти важкому сепсису та контролювати артеріальну гіпертензію, рефрактерну до антигіпертензивних препаратів [5].

За відсутності ниркової деструкції рентгенологічний вигляд туберкульозних нирок у більшості випадків є нормальним. Менш ніж у третині випадків псевдопухлинні вузлики та/або кальцифікати видно на УЗД або комп’ютерній томографії [8, 12]. Вузлики найчастіше відповідають туберкуломам або піокалікесам [8]. Туберкуломи нирок можуть бути множинними або унікальними та мати рентгенологічні ознаки тканинної пухлини. Для деяких існує кореляція між щільністю КТ туберкульозних вузликів та ступенем казеозного некрозу [8].

У першій половині 20 століття було зареєстровано трохи менше 50 випадків туберкульозного раку нирок [9]. Незважаючи на недавній підйом туберкульозу, за останні 20 років було описано дуже мало випадків. У літературі звичайна клітинна аденокарцинома являє собою найбільш часто зустрічається гістологічну форму [9]. Асоціація туберкульозних уражень з пухлиною іншого гістологічного типу, такою як перехідна клітинна карцинома або ангіоміоліпома, була описана лише у виняткових випадках [3, 11].

Оригінальність нашого спостереження базується на подвійному випадковому відкритті пухлини нирки та туберкульозу нирок. Незважаючи на те, що випадкове виявлення пухлини нирок, ультразвукове дослідження або КТ (загальна кількість діагнозів раку нирки - понад 50%) [10], випадковість виявлення туберкульозу нирок є винятковою. У більшості зареєстрованих випадків туберкульоз був причиною руйнування нирок. При анатомо-патологічному дослідженні видаленої нирки виявлено наявність не підозрюваного раку. За нашими спостереженнями, саме гістологічне дослідження пухлини нирки виявило туберкульозні ураження у пацієнта без відомої в анамнезі мікобактеріальної інфекції. Наскільки нам відомо, в літературі було зареєстровано лише декілька випадків випадкового виявлення ізольованого туберкульозу нирок. Нещодавно двоє авторів описали відкриття туберкульозу нирок після збільшеної нефректомії при раку у 34-річної жінки та 50-річного чоловіка [2, 4]. В обох випадках пухлиною, пов’язаною з туберкульозними ураженнями, була звичайна клітинна аденокарцинома.

Ще однією особливістю нашого спостереження є оманливий характер туберкульозних уражень при гістологічному аналізі пухлини. Насправді гігантоклітинні гранульоми були настільки численні, що вони маскували інші клітинні контигенти, так що екстемпоральний огляд пухлини не дозволяв виявити жодних злоякісних клітин. Підсумкове обстеження завершили при низькоякісній аденокарциномі, розташованій на відстані від країв висічення. Сприятливий результат протитуберкульозного лікування підтвердив терапевтичний режим, що поєднує часткову операцію та антибіотикотерапію. У світлі цього спостереження, виявлення туберкульозу нирок під час висічення пухлини нирки повинно спонукати до обережності при інтерпретації анатомо-патологічного дослідження поза часом.

Асоціація туберкульозу нирок та раку зустрічається рідко. Оригінальність цього спостереження базується, з одного боку, на методі виявлення туберкульозу нирок, а з іншого боку, на оманливому характері туберкульозних уражень у зовнішньому часі. Окрім випадків, коли нирка перестає функціонувати, лікування слід адаптувати до особливостей раку. У разі виникнення невеликої полярної пухлини можлива часткова нефректомія, якій передує або слідує протитуберкульозне лікування. Однак тлумачення екстемного обстеження повинно залишатися обережним, оскільки туберкульозні ураження можуть маскувати злоякісні клітини.

Список літератури

1. БЕННАНІ С., ХАФІАНІ М., ДЕББАГ А., Е. МРІНІ М., БЕНЖЕЛУН С.: Сечостатевий туберкульоз. Діагностичні аспекти. Дж. Урол. (Париж), 1995, 101, 187-190.

2. CONDE REDONDO C., ESTEBANEZ ZARRANZ J., RODRIGUES TORES A., DE CASTRO OLMEDO C., CAMACHO PAREJO J., SANZ SANTACRUZ J., MARTINEZ SAGARRA OCEJA J.M.: Туберкульоз та рак нирок. Актас Урол. Esp., 1999, 23, 617-620.

3. FEENEY D., QUESADA ET., SIRBASKU DM., KADMON D.: Перехідно-клітинна карцинома в туберкульозній нирці: звіт про випадок та огляд літератури. J. Urol., 1994, 151, 989-991.

4. FERNANDEZ ARJONA M., LADRON GIL C., DE CASTRO BARBOSA F., CORTES ARANQUEZ I.: Туберкульоз нирок, пов’язаний з аденокарциномою нирок: незвична асоціація. Актас Урол. Esp., 1998, 22, 794-796.

5. FLECHNER S.M., GOW J.G.: Роль нефректомії у лікуванні нефункціонуючої або дуже погано функціонуючої односторонньої туберкульозної нирки. Дж. Урол., 1980, 123, 822-825.

6. GOW J.G.: Туберкульоз сечостатевих шляхів. У: Урологія Кемпбелла, 7-е видання. Walsh PC., Retik AB., Stamey TA., Vaughan ED. Молодший ред. Філадельфія, Сондерс, СБ. Co., 1998, глава 24, с. 807-836.

7. МІЛЕР В.Т .: Туберкульоз у 1990-х. Радіол. Клін. Північна Ам., 1994, 32, 649-661.

8. МІЗУНУМА К., ТОЙОДА К., ТАДА С., КАНЕДО К., ЯМАГУЧІ М.: Вузликові ураження при туберкульозі нирок. Радіат. Мед., 1994, 12, 263-267.

9. НЕЙБЛІНГ Х.А., УОЛТЕРС В.: Аденокарцинома та туберкульоз тієї ж нирки: огляд літератури та звіт про сім випадків. J. Urol., 1948, 59, 1022-1026.

10. PANTUCK A., ZISMAN A., RAUCH M.K., BELLDEGRUN A.: Випадкові пухлини нирок. Урологія 2000, 56, 190-196.

11. TONG Y.C., CHIENG P.U., TSAI T.C., LIN S.N.: Ангіоміоліпома нирок: звіт про 24 випадки. Бріт. J. Urol., 1990, 66, 585-589.

12. WONG SH., LAN WY.: Хірургічне лікування нефункціонуючих туберкульозних нирок. J. Urol., 1980, 124, 187-191.