Управління харчуванням недоношених новонароджених - Клінічна лікарня швидкої допомоги для дітей - М
Управління харчуванням недоношених новонароджених
В останні роки відбулися значні зміни в загальному підході до управління харчуванням недоношених дітей. Ці зміни відображають збільшення визнання потенціалу несприятливих наслідків голодування та недоїдання в неонатальному періоді. Немає сумнівів, що процес неврологічного розвитку сприйнятливий до харчових образ.
Тимчасове припинення зростання після пологів, яке ми прийняли як неминуче, потенційно можна запобігти, якщо не повністю, то принаймні значною мірою. Соматичне зростання є корисним показником харчової достатності. Коли соматичний ріст близький до норми, навряд чи може статися серйозне ураження ЦНС внаслідок харчових образів. З іншого боку, коли соматичний ріст ненормальний, завжди існує ймовірність несприятливого впливу на неврологічний розвиток. Отже, дієтичні зусилля, спрямовані на те, щоб забезпечити соматичне зростання, подібне до внутрішньоутробного, є цілком виправданими, оскільки це дозволяє збільшити вагу, і розвиток ЦНС буде продовжуватися безперервно.
Тенденція останніх років полягає у тому, щоб почати використовувати парентеральне харчування раніше і більш агресивно. Це стало можливим завдяки широкому використанню черезшкірно розміщених центральних катетерів. Інновацією в ентеральному харчуванні стало використання «трофічного» харчування, розпочатого якомога швидше після народження. Ідея полягає в тому, щоб запобігти атрофії кишечника, щоб, коли починається власне годування, кишечник не повинен проходити тривалий період реабілітації. Разом ці два досягнення сприяли значному покращенню управління харчуванням, особливо у дуже маленьких недоношених дітей.
Загальні поняття: Більшість неонатологів сприймають думку про те, що несприятливі харчові фактори (голодування) навряд чи матимуть сприятливі наслідки, якщо дитина вже перебуває в сильному стресі. Зусилля щодо мінімізації тривалості та тяжкості голодування повинні, за необхідності, більше базуватися на забезпеченні парентерального харчування. Гормональне середовище, яке схиляє недоношених дітей до непереносимості глюкози, обмежує нашу здатність забезпечувати харчову підтримку. Але, в рамках цих обмежень, споживання їжі повинно бути максимізовано і розпочати якомога раніше. Ентеральне харчування слід продовжувати протягом цього часу, але годувати кишечник, а не дитину.
Показання та час настання: чим молодша дитина, тим більша потреба у парентеральному харчуванні та терміновість його настання. Тому новонароджені з вагою менше 1500 г при народженні повинні, за невеликими винятками, регулярно отримувати парентеральне харчування. Ці діти повинні отримувати повноцінне парентеральне харчування не пізніше 48 годин. Немає жодних причин утримуватися від парентерального харчування цих дітей довше, ніж вимагають технічні проблеми, пов'язані з настанням ДНЯО. Перенесення початку ДНЯЗ означає більший дефіцит поживних речовин і більший термін, необхідний для відновлення дефіциту.
Вітаміни (дитячий MVI) слід призначати окремо. Доза становить 2 мл/кг/добу для новонароджених з вагою до 2,5 кг. Діти> 2,5 кг отримують максимальну дозу 5 мл/добу.
Дозування амінокислот: Не існує раціональної основи для споживання амінокислот менше 1,4 г/кг/добу (підтримуюча доза в таблиці 1) у будь-який час, навіть у перший день ДНЯО. Коли споживання енергії перевищує 40 ккал/кг/день, споживання амінокислот повинно перевищувати 1,4 мг/кг/день. Загалом кажучи, необхідно підтримувати співвідношення амінокислот/енергія 3,5 г/100 ккал. Це гарантує, що новонароджений отримує достатню кількість амінокислот у будь-який час, особливо коли встановлено зростання. У дітей старшого віку застосовується нижче співвідношення 3 г/100 ккал.
ПРОПОЗИЦІЇ ВХОДУ АМІНОКИСЛОТ В ПРЕМАТИ
Особливі потреби: Коли бажане споживання кальцію та фосфору вище, ніж зазвичай, наприклад, у разі вираженої остеопенії або у разі профілактики остеопенії, можна вводити більш високі концентрації мінералів. Дозволені концентрації залежать від концентрації амінокислот і глюкози в розчині ДНЯЗ. Зверніться до фармакологічних та/або дієтичних інструкцій, щоб отримати інформацію щодо цих рецептів.
Якщо для лікування метаболічного ацидозу потрібна додаткова кількість ацетату, його можна додати у вигляді солі Na або K. Вибір солі (солей) залежатиме від рівня сироваткових електролітів.
Парентеральні ліпіди: Основною причиною введення парентеральних ліпідів залишається потреба в надходженні незамінних жирних кислот. Ця мета досягається споживанням ліпідів 0,5 г/кг/добу. Є вагомі причини використовувати ліпіди як джерело енергії, хоча, схоже, значна частина ліпідів надходить на зберігання, а не окислюється як джерело енергії. Прийом до 2,5 г/кг/добу часто застосовується у недоношених дітей і здається безпечним, якщо його вводять повільно. Емульсії ліпідів доступні у концентраціях 10% та 20%, причому деякі повідомлення вказують на кращий метаболічний ефект для 20% розчинів.
Повинні дотримуватися певні правила. Ліпіди слід вводити якомога повільніше, тобто принаймні 20 годин на день, якщо це можливо, залишаючи 4 години для внутрішньовенного введення. Слід контролювати рівень тригліцеридів, якщо застосовується швидкість введення більше 150 мг/кг/годину. Якщо спостерігається видима ліпемія, слід припинити інфузію ліпідів та виміряти тригліцеридемію.
Моніторинг: Оскільки рівень глюкози в крові та електролітів вже ретельно контролюється у недоношених дітей, ніякого іншого регулярного моніторингу не потрібно, за одним винятком. Оскільки безелектролітні розчини ДНЯЗ також не містять фосфатів, слід контролювати рівень фосфору, якщо такий розчин використовується більше 2 днів. Незалежно від рівня BUN (азоту сечовини), очікується незначне збільшення при запуску ДНЯЗ або при збільшенні споживання амінокислот.
Важливим правилом моніторингу є ніколи не збирати кров для дозування речовини в лінію, через яку ця речовина вливається. Жодна кількість розчину для миття не гарантує, що не буде отримано хибно високих значень!
Харчування в кишечнику (трофічне харчування): Постачання невеликої кількості їжі, починаючи незабаром після народження, має на меті запобігти атрофії кишечника. Ряд досліджень за останні роки продемонстрували легкість використання цього підходу, а також клінічну користь, не збільшуючи ризик виразково-некротичного ентероколіту. Незважаючи на те, що у нас немає офіційного протоколу щодо використання трофічного харчування, він все частіше використовується, і його застосування заохочується. Молозиво/грудне молоко слід використовувати за наявності такої можливості. В іншому випадку можна використовувати суміші для недоношених дітей. Застосування розведених сумішей, хоча і широко практикується, не має раціональних підстав і не має доведених переваг, за винятком того, що більший обсяг може поліпшити спорожнення шлунка. Рекомендується вживати невеликий кінець молока (1-3 мл/масу), що дається спочатку через 6 годин або о
8 годин, а потім просування до 3 годин. Діти з вагою менше 1200 г можуть переносити більші обсяги при безперервному введенні (протягом 3 годин з годинною перервою) краще, ніж під болюсом.
Застій шлунку слід контролювати, але, як правило, його слід повторно вводити в шлунок, за винятком застою жовчі або коли є чіткі ознаки кишкової непрохідності. Шлункові аспірати більше 2 мл, що складаються здебільшого з суміші, а не зі шлункового соку, вимагають фізичного обстеження дитини, і наступні аспірати повинні ретельно контролюватися, а також клінічний стан дитини.
Ентеральне годування (ростове годування): Коли годування починається серйозно, у стабільної дитини введені обсяги повільно збільшуватимуться. Швидкість росту їжі не повинна перевищувати 20 мл/кг/добу, за винятком випадків, коли дієта була тимчасово припинена, а потім знову розпочата.
Грудне молоко: молоко, яке постачає мати дитини, - це, звичайно, їжа на вибір. Переважно доступне свіже молоко, яке не було замороженим. Заморожування передбачає певну втрату поживних речовин, але, за винятком нейтрофілів і живих лімфоцитів, усі захисні компоненти в грудному молоці є цілими. Молоко, зібране, потрібно вводити в порядку збору врожаю. Таким чином, дитина спочатку отримує молозиво, яке є найбільш захисним, а потім перехідне молоко та зріле молоко.
РЕКОМЕНДОВАНІ РОЗМІРИ ПРЕМАТУРІВ ЗРОСТАННЯ ТА СКЛАДУ ХРАНИ
Оскільки жіноче молоко не містить достатньої кількості білка та мінеральних речовин для недоношеної дитини, що зростає, необхідне збагачення. У таблиці 3 вказані розрахункові (рекомендовані) харчові потреби для недоношених дітей та порівняно їх зі складом збагаченого та неукріпленого грудного молока. Очевидно, що збагачене молоко наближається до потреб більшої недоношеної дитини, але потреби маленької недоношеної дитини задовольняються лише частково. Збагачення молока слід розпочинати, коли досягнуто обсягу годівлі приблизно 100 мл/кг/добу. Склад Enfamil Human Milk Fortifier наведено в таблиці 4. Стандартна доза мазка - одна упаковка з 25 мл грудного молока.
СТВОРИТЕЛЬ ВІДОМОГО ЛЮДСЬКОГО МОЛОКА
Укріплене молоко має калорійність 80 ккал/дл (24 ккал/унція), припускаючи, що калорійність свіжого грудного молока становить 67 ккал/дл. Досвід показав, що молоко часто має нижчий вміст ліпідів, тому калорійність становить менше 67/дл. Використання калорійності для кількісного визначення споживання грудного молока на практиці зручно, але слід зазначити, що насправді споживання калорій, ймовірно, нижче, ніж заявлене значення.
У деяких випадках може бути корисно збільшити фортифікацію за рахунок зменшення обсягу молока, до якого додається вміст одного пакетика фортифікаторів (наприклад, 20 мл замість 25 мл). Ситуації, в яких це може бути вказано, включають дуже маленьких недоношених дітей або будь-якого іншого недоношеного немовляти, який не набирає вагу задовільно, незважаючи на отримання, здавалося б, достатнього споживання. Вміст заліза в грудному молоці, збагаченому чи ні, є незначним. Добавки заліза повинні забезпечувати 2-3 мг/кг/день елементарного заліза (0,1 мл Fer-in-sol = 2,5 мг Fe). Іноді, наприклад, у підростаючої дитини, у якої кількість гематокриту та ретикулоцитів залишається низькою, може бути корисно збільшити споживання заліза до 3-4 мг/кг/добу.
Молочні суміші: Склад типової суміші для недоношених новонароджених наведено в таблиці 3. Ми використовуємо її лише у формі, доповненій залізом, яка забезпечує 1,5 мг/дл елементарного заліза. У деяких недоношених дітей може знадобитися добавка заліза для збільшення загального споживання до 3-4 мг/кг/день. Як видно з таблиці 3, молочна суміш відповідає зростаючим потребам дітей старшого віку. Суміші для недоношених дітей мають щільність калорій 80 ккал/дл (24 ккал/унція). Єдиним способом підвищення калорійності, якщо це необхідно, буде додавання концентрованої суміші (сухого молока). Для цього потрібна допомога дієтолога. Додавання вуглеводів та/або жирів не є хорошим способом підвищення калорійності недоношених дітей. Суміш для недоношених дітей слід вводити, поки вага не досягне 2000 г або до виписки, залежно від того, що настане раніше. Однак у дітей з дуже низькою вагою або у дітей із ускладненою або тривалою еволюцією використання суміші для недоношених дітей може бути бажаним, поки вони не досягнуть ваги 3000 г.