Ускладнення цирозу печінки Цироз печінки Печінка
Незалежно від основного захворювання (наприклад, вірусного гепатиту, аутоімунного гепатиту), хронічні захворювання печінки можуть призвести до змін, які в кінцевій стадії переростають у цироз. Раніше вважали, що цироз не є оборотним. На відміну від цього, більш пізні дослідження показують, що ефективна терапія може призвести до значних поліпшень навіть за наявності цирозу. Незважаючи на це, ускладнення цирозу печінки все ще є поширеними і можуть загрожувати життю.
Печінка - дуже еластичний орган. Якщо відбувається пошкодження, втрачену тканину можна замінити регенерацією і зберегти функцію органу. При сильній регенерації нова тканина іноді приймає вузлуваті форми. Ці регенеровані вузли функціональні, але можуть мати нетиповий запас кровоносних судин та жовчовивідних шляхів.
Окрім утворення регенерованих вузлів, хронічні захворювання печінки призводять до збільшення відкладень сполучної тканини - рубцювання печінки. Якщо сполучна тканина повністю відокремлює регенеровані вузли від решти печінкової тканини, це називається цирозом печінки. Цей діагноз часто ставлять з використанням пункції печінки, але на пізніх стадіях його також можна виявити за допомогою методів візуалізації, таких як УЗД або комп’ютерна томографія (КТ).
Цироз печінки може частково регресувати
У минулому цироз печінки є незворотною кінцевою стадією хронічного захворювання печінки. Сьогодні це розглядається більш диференційовано. Давно було зрозуміло, що ефективне лікування основного захворювання значно покращує прогноз цирозу печінки (наприклад, утримання від алкоголю при алкогольному жировому цирозі печінки, імунодепресія при аутоімунному гепатиті, виснаження міді при хворобі Вільсона).
В останні роки також були проведені великі дослідження щодо вірусних гепатитів (гепатитів В і С). Завдяки точному гістологічному моніторингу вони показали, що відкладення сполучної тканини, тобто рубцювання печінки, може зменшуватися з часом терапії - іноді настільки, що раніше діагностований цироз печінки більше не можна було виявити при біопсії печінки. Ці висновки викликали постійні дискусії серед експертів: Хоча деякі говорили про регресію цирозу, інші підкреслювали, що зменшується лише сполучна тканина в печінці, але змінена структура печінки з регенерованими вузлами залишається.
Нарешті, міжнародна спеціалізована комісія, що складається з патологів печінки, запропонувала відмовитись від терміну цироз і замість цього описати лише стадію рубцювання. Це навряд чи вдасться наздогнати в клінічній практиці, але ми дізналися, що попередні догми не завжди витримують. Обнадіює те, що терапія доступна для багатьох захворювань печінки, і що навіть на пізніх стадіях не потрібно відмовлятися від надії на поліпшення стану.
Ускладнення цирозу печінки
Навіть якщо існує ймовірність регресу при цирозі, діагноз часто ставлять лише після виникнення ускладнень. В окремих випадках успішне лікування основного захворювання також може бути складним. Навіть після успішної регресії циротичного рубцювання можуть виникнути ускладнення, хоча і зі значно зниженою частотою (наприклад, розвиток гепатоцелюлярної карциноми). Саме ці ускладнення впливають на якість життя та можуть призвести до госпіталізацій та смерті.
На розвиток ускладнень впливають різні фактори:
(а) Функціонування печінки знижується, і вона може виконувати свої завдання лише обмежено. Виробляється менше білка, організм детоксикується слабше, а обмін речовин менш точно регулюється.
(b) Кров перестає безперешкодно витікати з кишечника та селезінки через печінку, а потрапляє в системний кровообіг через об’їзні шляхи (шунтування). Артеріальний тиск перед печінкою підвищується (портальна гіпертензія, портальна гіпертензія).
(c) Посилена регенерація може представляти надмірний стимул росту. Якщо механізми контролю більше не працюють, цей ріст може злоякісно вироджуватися і призвести до утворення пухлин.
Залежно від того, який із згаданих факторів стоїть на передньому плані, ускладнення можуть сильно відрізнятися від людини до людини, наприклад, утворення варикозу, особливо в області стравоходу (варикозне розширення стравоходу), накопичення води в животі (асцит), навколо легенів (печінковий гідроторакс) або в кінцівки (набряки), порушення концентрації уваги та сну (печінкова енцефалопатія). Також можуть бути уражені інші органи, наприклад, нирки (гепаторенальний синдром), серце (печінкова кардіоміопатія) або легені (гепато-легеневий синдром, портолегенева гіпертензія).
Портальна гіпертензія та варикозне розширення стравоходу
При частоті летальних випадків від 20 до 40% гостра кровотеча з варикозу стравоходу все ще є страшним ускладненням цирозу печінки. З цієї причини при будь-якому цирозі печінки слід проводити ендоскопічні пошуки варикозу стравоходу. Неінвазивні методи виявлення варикозу стравоходу все ще поступаються ендоскопії.
Введення некардіоселективних бета-блокаторів (наприклад, пропанололу) запобігає збільшенню розміру малих варикозних розширень, тоді як більші зменшують частоту кровотеч. Бета-блокатори слід застосовувати обережно, якщо одночасно порушується функція нирок, оскільки існує ризик подальшого погіршення стану. Великі варикозні розширення можуть, особливо якщо є додаткові ризики кровотечі, бути знищені ендоскопічно ще до першої кровотечі (стандартне перев’язування гумкою). Якщо сталася кровотеча, на даний момент стандартною є ендоскопічна процедура.
Європейське багатоцентрове дослідження, в якому рання (макс. 72 години) імплантація судинного протеза в печінку (трансгугулярний внутрішньопечінковий портосистемний шунт, TIPS) при гострій стравохідній кровотечі з варикозної хвороби викликала ажіотаж. Ліковані таким чином пацієнти мали очевидну перевагу у виживанні. Навіть якщо ця ж дослідницька група представила подібні результати ретроспективного аналізу інших пацієнтів цього року, рання система ТІПС ще не є новим стандартом лікування, але представляє можливу альтернативну терапію гострої варикозної кровотечі.
Затримка рідини та асцит
Викликані зміною кровотоку в кишечнику, селезінці та печінці, гормональні зміни відбуваються при цирозі печінки. Серед інших впливають гормони ренін, ангіотензин, альдостерон, адреналін, норадреналін та вазопресин (антидіуретичний гормон). Як результат, організм виводить через нирки менше солі (натрію). Кількість рідини в організмі збільшується. У подальшому виділенні води також безпосередньо зменшується. Рідина, що утримується в організмі, збирається у багатьох пацієнтів як асцит і може досягати кількості понад 20 літрів.
Виявити асцит можна лише на ранніх стадіях за допомогою технічного обстеження (наприклад, УЗД). З кількості 1-2 л результати фізичного обстеження стають помітними. Велика кількість асциту призводить до розтягнутої і розтягнутої черевної стінки. Немає хороших досліджень, які б показували, що терапія асциту покращує прогноз або запобігає подальшим ускладненням. Таким чином, лікування асциту є симптоматичною терапією для зменшення симптомів. З цією метою часто застосовують діуретики (наприклад, фуросемід, торасемід, спіронолактон). Пункція асциту застосовується при дуже великій кількості асциту. Якщо лікарська терапія працює недостатньо або якщо є побічні ефекти, можна говорити про це тугоплавкий асцит. Як і при варикозній кровотечі, тут може бути вказано встановлення внутрішньопечінкового стента (TIPS).
Серйозною проблемою при лікуванні асциту є занадто низький рівень натрію в крові. Толваптан, антагоніст рецептора вазопресину V2, доступний з 2009 року, хоча в Європі він не схвалений проти цирозу печінки, але може нормалізувати рівень натрію. На жаль, останнім часом стали відомі побічні ефекти цієї речовини на печінку, тому її більше не слід застосовувати при цирозі. Ще одним новим процесом є AlfaPump ®. Цей пристрій, який поміщається в живіт, повільно перекачує асцит у сечовий міхур. Поки кількість необхідних проколів зменшується, стали відомі різні практичні проблеми, що використовуються, так що поки не ясно, яке значення матиме ця техніка в майбутньому.
Інфекції та імунна система
Інфекції є одними з найпоширеніших причин смерті від цирозу печінки, включаючи цирозоспецифічні інфекції, такі як циротичний перитоніт (спонтанний бактеріальний перитоніт), а також інші інфекції, наприклад у контексті варикозної кровотечі або пневмонії. Оскільки імунна система діє лише при обмеженому ступені при цирозі, існує все більше і більше серйозних курсів.
З цієї причини інфекції при цирозі печінки лікуються щедріше, ніж зазвичай, антибіотиками. Довготривала антибіотикотерапія навіть рекомендується у випадку високого ризику або після спонтанного бактеріального перитоніту.
Печінкова енцефалопатія
Печінкова енцефалопатія (ВІН) - це печінкове, оборотне функціональне обмеження мозку. Він характеризується насамперед порушенням втоми та концентрації уваги та може призвести до коми. Причиною є токсини, які недостатньо виводяться з організму печінкою.
Тривалий час навряд чи проводились якісні дослідження з лікування ВІН. Однак за останні роки рівень знань значно зріс. Як ефективні встановлені такі форми терапії: лактулоза, орнітин аспартат, пробіотики, рифаксимін та амінокислоти з розгалуженим ланцюгом. У разі печінкової енцефалопатії не слід призначати зменшення споживання білка.