Варіанти лікування хронічної хвороби печінки J.
Внутрішня медицина, компактний Меран, 1 травня 2016 р. Хронічні захворювання печінки - варіанти лікування Дж. Лабенц
Хронічні захворювання печінки в Німеччині жирна печінка (50-60% алкоголю) 2 000 000 гепатиту C 600 000-800 000 гепатиту B 400 000-500 000 алкогольного цирозу 300 000-500 000 гемохроматозу 200 000 аутоімунних гепатитів 4000-12 000 PBC 4000-12000 PSC 2000-4000 М. Вільсон 2500
5% населення Федеральний звіт про охорону здоров'я за 2005 рік
Хронічне зловживання алкоголем Докази Анамнез (Schorle, Piccolo, вживання вранці,) Лабораторія GOT> GPT (2: 1) Gamma-GT з нормальним AP Макроцитоз та гіперхромазія еритроцитів IgA збільшують CDT (вуглеводний дефіцитний трансферин) Зниження Gamma-GT із батьківською відпусткою
Хронічна терапія зловживанням алкоголем
Безалкогольна жирова хвороба печінки Roeb et al, Z Gastroenterol 2015
NAFLD - Причини NAFLD: Безалкогольна жирова хвороба печінки NAFL: Безалкогольна жирова печінка NASH: Безалкогольний стеатогепатит Надмірне споживання енергії (зберігання синтезу печінкового ТГ у жировій та печінковій тканинах) Відсутність фізичних вправ (фізичні вправи зменшують НАФДЛ на 39% незалежно від ІМТ) Неправильна флора кишечника (ожиріння мікробіома) (синтез коротколанцюгового ФС + перистальтика кишечника, всмоктування коротколанцюгового ФС, ожиріння та НАФДЛ) Генетичні фактори
Алкогольний та неалкогольний стеатоз/стеатогепатит стеатоз стеатогепатит показання до алкогольного анамнезу зовнішній анамнез GOT> GPT γ-gt, MCV, IgA, CDT відсутність метаболічного RF γ-gt знижується після C2-відсутність показань для NAFL/NASH фактори анамнез ризик GOT> анамнез анамнезу GPT> анамнез виключення жіночої статі з лікарських причин! NAFDL: 5% досягають успіху з дієтою
6% з баріатричною хірургією> 90% Younossi, Aliment Pharmacol Ther 2008
Зміни у способі життя: вплив на NASH? Промрат та ін., Гепатологія 2010
Зміни у способі життя: вплив на NASH? Зміни способу життя: Контрольна група: Тренування з NASH, здорове харчування, фізична активність та зниження ваги. Група втручання: Інтенсивна програма втручання (щотижня) для зміни поведінки в їжі та фізичних вправах з метою 7-10% втрати ваги протягом перших 6 місяців, яку потім слід тримати на дієті: Зниження калорій (1000 1500 ккал/день) + 25% жиру Фізична активність: Ціль 200 хвилин на тиждень (ходьба тощо) Поведінковий тренінг: підтримувати зміни в харчуванні та рухах, Промрат та ін, Гепатологія 2010
Зміни у способі життя: вплив на NASH? Промрат та ін., Гепатологія, 2010
Зміни у способі життя: вплив на NASH? Шнайдер, Gastro-News 2010 (за матеріалами Promrat et al, Hepatology 2010)
Рекомендації NAFLD Roeb et al, Z Gastroenterol 2015
Варіанти терапії НАЖХП Roeb et al, Z Gastroenterol 2015
Терапія NAFDL: варіанти досі незрозумілих високих доз метформіну UDCA у недіабетних глітазонів (включаючи сенсибілізатори інсуліну) езетиміб пентоксифілін (цитопротектор, антагоніст цитокінів)
Варіанти терапії НАЖХП Roeb et al, Z Gastroenterol 2015
NAFLD: майбутній варіант агоніста FXR обетихолінової кислоти (ядерний рецептор фарнезоїду X) Адорінін та ін, Drud Disc Todal. 2012 рік
Обетіхолева кислота в NASH покращення гістології в NASH оцінка 50% 46% 45% 40% 35% 30% пацієнтів (%) 25% 20% 15% 10% 5% 21% 0% обетихолової кислоти плацебо RCT (подвійне сліпе, плацебо контрольоване): n = 283 72 Тижні: OCS 25 мг проти плацебо Neuschwander-Tetri et al, Lancet 2015
Обетихолова кислота в NASH Побічні ефекти Погіршення показників холестерину (ЛПНЩ - ЛПВЩ) Свербіж (23% проти 6% при плацебо) Жоден інший SAE RCT (подвійний сліпий, плацебо-контрольований): n = 283 72 тижні: OCS 25 мг проти плацебо Neuschwander-Tetri et al, Lancet 2015
Терапія НАФДЛ: мої рекомендації Модифікації способу життя Дієта: зменшення споживання калорій Фізичні вправи Спиртне алкоголь Відмова від куріння Агресивна антидіабетична терапія Метформін (якщо зміна способу життя не дає результатів) Перевірка стану ліпідів Розглянути можливість лікування статинами Діагностика серця Перевірка наявності синдрому обструктивного апное сну Регулярний моніторинг Скринінг варикозу та ГЦК при цирозі печінки
Діагноз гепатиту типу B & D HBs-Ag Anti-HBc позитивний позитивний Anti-HBc-IgM Anti-HDV позитивний негативний позитивний Гострий гепатит B Хронічний гепатит B Гепатит D
Хронічний гепатит В: визначення HBsAg позитивний> 6 місяців Журі EASL. J Hepatol 2003, Keeffe et al, Clin Gastroenterol Hepatol 2006
Природне прогресування хронічного гепатиту B 5 10% раку печінки (HCC) 25 40% ризик смерті протягом життя внаслідок HCC або печінкової недостатності 10 15% через 5 років хронічна інфекція 30% цироз печінки трансплантація смерті 23% через 5 років гостра спалах печінки 25 40% ризик життя для смерті від HCC або печінкової недостатності, Fattovich et al, Gastroenterology 2004; Торресі та ін., Гастроентерологія 2000 Фаттович та ін., Гепатологія 1995; Перрілло та ін., Гепатологія, 2001
Хронічний гепатит В: цілі терапії переривання реплікації вірусу нормалізація зупинки трансаміназ (регресія?) Фіброзу, що знижує ризик пізніх ускладнень, таких як цироз та сурогатні маркери HCC: втрата HBe- та особливо HBs-Ag Cornberg et al, Z Gastroenterol 2007 та 2011
Хто повинен лікуватися від гепатиту В? HBsAg + цироз Так Ні ДНК ВГВ> 2000 45% феритину:> 300 нг/мл,> 200 нг/мл Ген HFE C282Y/C282Y C282Y/H63D C282Y/мас H63D/мас мас/мас мас = запалення дикого типу? Ожиріння? Зловживання алкоголем? 1000 нг/мл біопсія печінки Спадковий гемохроматоз Генетичне дослідження другого ряду
Гемохроматоз: терапія кровопускання:
200-250 мг Fe) на тиждень феритин 20-50 нг/мл Hb не повинен бути> 10 г Adams & Barton, Lancet 2007 Allen et al, N Engl J Med 2008
Гемохроматоз: терапія Зменшення споживання заліза не дуже ефективне, відсутність добавки Fe Свіжі (цитрусові) фрукти (добавки Vit C не сприяють вивільненню Fe + утворенню вільних кисневих радикалів, важким порушенням серцевого ритму) Зменшення всмоктування заліза PPI зменшує абсорбцію Fe при гемохроматозі Уникайте зловживання алкоголем (низький рівень Дозволені суми) Алкоголь збільшує поглинання Fe Алкоголь збільшує пошкодження печінки (цироз, HCC) Milward et al, Mayo Clin Proc 2008, Hutchinson et al, Gut 2007 Fletcher et al, Gastroenterology 2002, Herbert, Ann Intern Med 1999