Ви читаєте Використання натрійуретичних пептидів - Практичний посібник ESC - Витяги з

[Медицина - читаємо для вас] Асоціація серцевої недостатності (HFA) в рамках Європейського кардіологічного товариства (ESC) нещодавно опублікувала огляд практичних порад щодо розумного використання натрійуретичних пептидів (NP), обробки виміряних значень та вказівок на можливі підводні камені.

Використання та інтерпретація

  • Клінічний контекст: НП завжди слід розглядати в загальному клінічному контексті.
  • Що говорять маркери: NP є маркерами для об'ємного або тиску навантаження на серце.
  • Індикація: НП підтримують ранню діагностику серцевої недостатності (ГІ) та забезпечують стратифікацію ризику. Їх слід вимірювати у всіх пацієнтів із симптомами ГІ (наприклад, задишка та/або втома), незалежно від того, погіршення це вже наявне ГІ або початковий діагноз.
    Якщо для стабільних пацієнтів доступні так звані "сухі значення", цих пацієнтів можна краще оцінити у фазі гострої задишки. Подвоєння (або більше) концентрацій НП свідчить про зміну стану, наприклад, декомпенсацію.
  • Диференціальна діагностика задишки: Дуже висока діагностична точність НП дозволяє диференціювати ГІ та інші причини задишки. Чим вища концентрація NP, тим вища ймовірність задишки, пов’язаної з HI.
  • Конкретні граничні значення: Межі прийняття рішень щодо гострого та хронічного ІХ різні. У разі гострого ГІ (дуже високий наповнювальний тиск) з гострою задишкою, граничний показник вищий, ніж для хронічного ГІ та задишки під час фізичних вправ (легке підвищення тиску наповнення в спокої) (табл. 1).
  • Ожиріння: Люди з надмірною вагою демонструють нижчі концентрації NP і потребують приблизно на 50% нижчих граничних значень.
  • Прогноз: У стабільних хворих на ІХ, а також у тих, хто має інші серцеві захворювання (наприклад, інфаркт міокарда, серцеві клапани, фібриляція передсердь, легенева емболія), значення NP мають високу прогностичну точність щодо смертності або госпіталізації, пов’язаної з ІХ.
  • Раннє виявлення та профілактика: Скринінг за допомогою NP для раннього виявлення відповідних захворювань серця (включаючи систолічні дисфункції лівого шлуночка) у пацієнтів із серцево-судинними факторами ризику дозволяє вживати цілеспрямованих заходів для запобігання ГІ.
  • Порівняння маркерів: BNP, NT-proBNP та MR-proANP (середньорегіональний proANP) порівнянні з точки зору діагностичної та прогностичної точності.
  • Подальша діагностика: НП не може виявити причину ГІ. Тому причину підвищених значень необхідно завжди з’ясовувати разом із зображеннями.
  • Значимість у разі шоку: У пацієнтів з шоком НП не можна використовувати для визначення причини (наприклад, кардіогенний та септичний шок), але вони залишаються прогностично значущими.
  • Пацієнти із захворюваннями легенів: Точність НП для діагностики ГІ при наявних захворюваннях легенів незмінна.
  • Пацієнти із захворюваннями нирок: Сучасні дані показують, що НП збільшуються при захворюваннях нирок з багатофакторних причин. Деградація НП відбувається не виключно, як це часто припускають, а лише близько 25% нирково. Оскільки ниркова дисфункція сильно корелює з віком, коригування діагнозу ГІ не потрібно при використанні вікових граничних значень для NT-proBNP. Через відсутність даних недоцільно визначати NP у хворих на діаліз.
  • Пацієнти з діастолічною дисфункцією: Тяжкість діастолічної дисфункції корелює з концентрацією NT-proBNP і BNP у плазмі крові.
  • Пацієнти з аритміями передсердь: Поки не доведено протилежне, слід вважати, що у цих пацієнтів був ІХ.
  • Пацієнти на терапії сакубітрилом/валсартаном: Цей клас препаратів, схоже, впливає на концентрацію тих НП, які розщеплюються неприлізином. До них належать BNP та ANP. Точні механізми цього досі незрозумілі. На даний момент NT-proBNP є біомаркером вибору для кількісної оцінки тяжкості ІХ у пацієнтів, які отримують сакубітрил/валсартан, або для моніторингу успіху терапії.
  • Пацієнти з гострою або хронічною ішемією: НП самостійно і точно прогнозують ризик смертності пацієнтів з гострим коронарним синдромом, крім того, що вони не надають ніякої діагностичної інформації.

натрійуретичних

Несподівано низькі значення

  • Надмірна вага: Особлива увага до значень NP потрібна при ІМТ> 30 кг/м2. Тут слід враховувати межу, яка приблизно на 50% нижча.
  • Події над лівим клапаном серця (наприклад, мітральний стеноз, мітральна регургітація): Порівняно з ІМ з важкими симптомами, спочатку концентрації NP можуть бути низькими, оскільки напруга лівого шлуночка все ще низька. Якщо стінка міокарда ненормально розтягнута, НЧ нормальні або лише трохи збільшені.
  • Спалах набряку легенів: У пацієнтів із симптомами ГІ, які розвивалися дуже швидко (наприклад, протягом години), концентрації НП можуть бути відносно низькими.
  • Втома: У деяких пацієнтів з ГІ втома є домінуючим симптомом, тоді як задишка є помірною або її взагалі немає. Діагностичні показники НП у цій ситуації недостатньо добре задокументовані порівняно з пацієнтами з типовими симптомами.

Подальші показання до НП

  • Пацієнти з високим серцево-судинним ризиком: Визначення НП лікарями загальної практики або діабетологами у пацієнтів із високим ризиком (наприклад, у пацієнтів з високим кров’яним тиском та цукровим діабетом) допомагає розглянути або розпочати цілеспрямовані профілактичні заходи (наприклад, адаптація терапії ренін-ангіотензином). Це може запобігти або уповільнити розвиток ГІ.
  • Передопераційна стратифікація ризику для некардіологічних операцій: Передопераційна концентрація NT-proBNP у некардіологічних операціях виявилася потужним предиктором ризику післяпроцедурних ускладнень (смерті, інфаркту міокарда та гострого ГІ).

Знання для практики

Визначення NP допомагає клініцистам оцінити своїх пацієнтів у різних клінічних ситуаціях. Цінності допомагають

  • якщо виявлено або виключено серцеву хворобу
  • при диференціальному діагнозі, якщо можливі симптоми ГІ
  • в прогнозі.