Відмова від їжі у хронічно складних пацієнтів - Praxis Dr.
Інформація для родичів, медсестер, опікунів та вихователів
На завершальній фазі важких захворювань часто виникає проблема з тим, що стара людина відмовляється їсти. Рідні та часто медперсонал кажуть собі в такій ситуації: я не можу дозволити своїм родичам голодувати і вмирати від спраги. Але чи хворий голодний, чи спрагне він, хоча він відмовився від їжі та рідини? Це навіть "заперечення", коли потреби відпадають? Чи можете ви зрозуміти відмову від їжі як вияв волі? Це, можливо, останній негласний вираз волі людини? Або, щоб бути безпечним, у разі сумнівів слід застосувати просту гастроскопію, щоб створити штучний доступ до шлунку ззовні, так звану «черезшкірну ендоскопічну гастростомію» (коротше ПЕГ), щоб забезпечити пацієнта достатньою кількістю їжі та рідини.
Створення ПЕГ - це медична процедура. Це може бути здійснено лише в тому випадку, якщо це медично виправдано з медичної точки зору та призведе до помітного поліпшення якості життя пацієнта. Якщо помітного поліпшення якості життя пацієнта не вдається досягти, створення ПЕГ є кримінальним правопорушенням. Неодмінною передумовою для створення ПЕГ є згода пацієнта. Якщо пацієнт не може дати свою згоду, його уповноважений представник або опікун повинен зважити згоду відповідно до заявленої або передбачуваної волі пацієнта.
Не звертаючи уваги на волю пацієнта, здається, що зволоження та годування іноді розуміють як символічний акт турботи про вихователя. Це часто служить для врегулювання конфлікту у витриманні власної безпорадності з огляду на неминучу втрату коханої людини. Страх бути звинуваченим у нехтуванні довіреними людьми часто є причиною неправильного потягу до дії. Жага до дії, як правило, є "доброзичливою", але це дійсно приносить користь самому пацієнту?
На користь пацієнта доцільніше, щоб усі, хто бере участь, задавали та відповідали на такі запитання:
Кажуть, навіть Гіппократ писав близько 2400 років тому: "Оскільки лікар повинен переконатись, що виліковне не стає невиліковним, він повинен знати, як запобігти розвитку невиліковності. Але він повинен бути знайомий з невиліковним, щоб не робити марні муки ".
Зокрема, у лікуванні лікарів загальної практики часто задають питання, чи не здається стримування калорій і рідин у заключній фазі невиліковних хвороб більш доцільним, ніж потік медичної терапії. Медична поведінка повинна максимально враховувати індивідуальність та волю пацієнта та визначати цілі терапії разом із родичами.
Ось чому найважливішим є питання: кому корисна яка міра?
Багато заходів, які прийняті при медичному спостереженні за пацієнтами під час заключної фази невиліковних хвороб, насправді не допомагають старій хворій людині, а служать
- заспокоєння родичів,
- заспокоєння лікарів та медсестер та
- загальноприйнята думка, що принаймні "щось ще буде зроблено".
У таких ситуаціях рідні, медперсонал та сімейний лікар часто стикаються з вибором між натуральною їжею, годуванням через зонд через черевну стінку (ПЕГ-трубка) або інфузійним лікуванням. Виникає питання, чи не голодує більшість пацієнтів до смерті в термінальних стадіях невиліковної хвороби. Висновок, який з цього можна зробити, що штучне харчування всіх пацієнтів видається недоречним. Це завжди має залишатися індивідуальним рішенням.
Трубка з ПЕГ не позбавлена суперечок у професійному світі! За останні роки з’явилося багато публікацій, які звертають увагу на недоліки ПЕГ. Наприклад, виразку від тиску неможливо запобігти таким чином. На жаль, ПЕГ також не захищає від аспіраційної пневмонії у разі порушення ковтання. Навпаки: повернення живлення через зонд спричиняє часту аспіраційну пневмонію.
Чи потрібно встановлювати зонд? Можна дозволити хворобі прийняти природний перебіг?
Звичайно, це не заборонено, якщо це те, чого хоче пацієнт. Вам не потрібно сидіти поруч і спостерігати, оскільки суб’єктивне відчуття спраги менше спричинене ступенем зневоднення, ніж сухістю у роті. Тому послідовний догляд за порожниною рота важливіший за зволоження. Догляд за ротовою порожниною означає догляд за хворими
Очищення ротової порожнини, полоскання порожнини рота кожні 2 години або протирання рота шипшиновим чаєм або (мінеральною) водою,
Заморожені напої (наприклад, апельсиновий сік, яблучний сік, кола, пиво, ігристе вино) залежно від ваших уподобань,
Розпилення рідини (наприклад, лимонної води) на язик за допомогою форсунки,
Нанесіть крем на язик і обережно розтріть тампонами з рота,
покладіть на язик невеликий куточок шипучої вітамінної таблетки тощо.
Для вашої фантазії немає меж.
Пацієнт зазвичай не «страждає» від зневоднення. Для нього на завершальній фазі невиліковної хвороби вона має більш природні переваги, які не обов'язково утримувати від пацієнта:
Сонливість від дренажу може має сенс тому що він працює як природний засіб для сну та знеболення та Полегшує страждання та задишку.
Які юридичні аспекти?
Федеральна медична асоціація також займає позицію щодо цієї проблеми в сучасних принципах медичної допомоги після закінчення життя. Тут написано:
". Для пацієнтів, які ще не вмирають, але, згідно з медичними знаннями, з найімовірніше, в найближчій перспективі помруть, оскільки хвороба далеко зайшла, може бути вказана зміна цілей лікування, якщо заходи, що підтримують життя, лише продовжать страждання і зміна цілі терапії відповідає волі пацієнта. Замість продовження життя існує паліативна медична допомога, включаючи заходи медичної допомоги (паліативні засоби більше не "зцілюють", а "полегшення страждань" - це основна увага в лікуванні) У разі сумнівів слід провести консультацію з іншими лікарями та медсестрами.
. Завдання лікаря, дотримуючись права пацієнта на самовизначення, зберегти життя, захистити та відновити здоров’я, полегшити страждання та допомогти помираючим, поки вони не помруть. Отже, медичне зобов'язання підтримувати життя не існує за будь-яких обставин.
. Незалежно від цілей терапії, лікар повинен забезпечити базовий догляд у будь-якому випадку, тобто, серед іншого: гідне проживання, догляд, особиста гігієна, полегшення болю, задишки та нудоти, а також втамування голоду та спраги. . Очевидний процес вмирання не слід штучно продовжувати терапіями, що підтримують життя. Приймаючи рішення, лікар повинен досягти згоди з медичним та сестринським персоналом. . Одним із медичних обов’язків вмираючих є Не завжди отримує їжу та рідину, оскільки це може бути важким тягарем для вмираючої людини. Однак голод і спрагу потрібно вгамовувати як суб’єктивні відчуття. . У випадку помираючих полегшення страждань може бути на передньому плані таким чином, щоб можна було прийняти неминуче скорочення життя, яке може бути наслідком цього ".
Рекомендація Берлінської медичної асоціації щодо боротьби зі штучним харчуванням держави, серед іншого:
"Тема започаткування та припинення штучного харчування стає все більш важливою, це стосується, зокрема, пацієнтів, які втратили працездатність. Під штучним харчуванням розуміють будь-яку форму харчування, при якій їжа не вживається через рот. його агент або керівник ".
Як визначити волю пацієнта?
Воля пацієнта має пріоритет, коли вона виражається словами або лише мімікою чи жестами. Якщо існує жива воля, яка стосується поточної ситуації, воля, виражена в ній, є обов'язковою. Якщо є очевидна диспропорція між відмовою від їжі та станом здоров'я пацієнта, слід залучити психіатра для з'ясування того, чи відмова від їжі є частиною психіатричної клінічної картини.
Але чого хоче пацієнт "нездатний до волі"?
Важко прийняти рішення щодо чи проти штучного харчування недієздатного пацієнта з невиліковними захворюваннями, якщо попередня заява про наміри відсутня. Потім лікар повинен розслідувати передбачувану волю та зв’язати родичів, опікунів, уповноважених представників, опікунів та інших довідкових осіб. Для найскладнішого випадку принципи Німецької медичної асоціації з надання невідкладної допомоги від 11.09.1998 формулюють так: "Якщо передбачувані побажання пацієнта не можуть бути визначені на підставі згаданих критеріїв, лікар діє в інтересах пацієнта, коли він вживає медично показані заходи".
Незважаючи на те, що рішення завжди приймаються в кожному конкретному випадку, наступні правила мають загальне значення перед початком штучного харчування у пацієнтів з втратою працездатності:
Вступ вимагає ретельного вивчення, не в останню чергу через проблему подальшого припинення.
Індукція показана, коли є впізнавана потреба в їжі та рідині, але коли пероральне введення неможливе.
Це також вказується у випадку невизначеного голоду (наприклад, непритомного стану), якщо лише тимчасово неможливо поставити їжу та рідину природним шляхом. Якщо втрата свідомості триває, вирішальною є передбачувана воля пацієнта.
На термінальних стадіях (кінцевих фазах) штучне вигодовування зазвичай не показано, оскільки в більшості випадків потреба в їжі відпадає.
Цього слід уникати, якщо це можна робити лише під фізичною силою (стримування кайданками), якщо це не подолання тимчасової неможливості забезпечити продовольство природним шляхом.
Поширене припущення про те, що невживання штучного харчування призводить до "нестерпного голодування", не було науково доведено. Переключення між дієтою та позбавленням їжі є стресом. Харчування пацієнтів у зонді у заключній фазі їхніх захворювань часто базується на припущенні, що це може підтримувати і підвищувати фізичне та емоційне самопочуття пацієнта і тим самим збільшувати тривалість життя. Тим часом ця теорія була спростована численними дослідженнями.
На заключних стадіях захворювання зазвичай рекомендується не пити рідину, оскільки це може призвести до додаткових ускладнень (наприклад, набряк легенів). З іншого боку, ретельний догляд за ротовою порожниною, який потрібно продовжувати до смерті, є необхідним і корисним для самопочуття пацієнта.
Поліпшити харчовий статус деменції
Пероральне годування показано на ранніх та середніх стадіях захворювання. Існують загальновідомі експертні стандарти, що враховують гідність хворих на деменцію, враховують характер захворювання та забезпечують збалансоване харчування.
У разі запущеної деменції годування зондом залишається індивідуальним рішенням на основі вищезазначених критеріїв.
Не рекомендується пацієнтам із фінальною деменцією (кінцева стадія захворювання).
Ви, безумовно, все ще маєте запитання щодо цього питання без відповіді. Нам слід терміново обговорити їх між собою, щоб пояснити подальшу процедуру на користь та користь пацієнта. Будь ласка, домовтеся про зустріч.
Синофзік, Маттіс: Харчування ПЕГ при запущеній деменції: етичний аналіз на основі фактичних даних. Невролог 78: 418-428 з 2007 року