Відшкодування окулярів - Оптичне відшкодування за рахунок соціального забезпечення
Які відшкодування за окуляри, що відпускаються за рецептом? ?
У Франції порушення зору зачіпають трьох із чотирьох людей у віці старше 20 років та 97% людей старше 60 років. Сім з десяти осіб віком від 20 років носять окуляри або контактні лінзи (1). Тоді коригуючі окуляри представляють бюджет для більшості французьких домогосподарств, тож суб’єкт заслуговує на те, щоб його спостерігали за допомогою лупи: як компенсуються рецептурні окуляри? Яким є покриття соціального страхування? Які відшкодування додаткового медичного страхування? Керівництво de la Vue пропонує просвітити вас якомога дидактичнішим способом !
100% реформа охорони здоров’я, яка набрала чинності 1 січня 2020 р для оптики значно змінив умови відшкодування витрат на оптичне обладнання, окуляри + окуляри залежно від того, належать вони до кошика A (вибір 100% здоров'я) або кошика B (усі марки та товари оптика). З цієї дати оптик повинен подати квитанцію, що включає принаймні 100% медичного обладнання.
Відшкодування витрат на рецептурні окуляри з кошиком А на 100% за медичне страхування та додаткове медичне страхування
Порівняно із ставками, які існували до реформи, охоплення соціальним забезпеченням значно покращено для 100% кошика охорони здоров'я (у кошику написано "А"). Для тих, хто носить окуляри, вибір їх оправи та лінз у кошику А із пропозиції 100% Health означає 100% покриття їх оптичного обладнання соціальним забезпеченням (18%) та додатковим медичним страхуванням (82%). Скільки коштують окуляри за рецептом 0 €.
Детально, суми, відшкодовані за придбання оправ або коригуючих лінз у кошику А, складають:
- 30 € максимум для рами,
- від 65 до 235 євро для однозорових лінз (простий далекозор або ближній зір)
- від 150 € до 340 € для прогресивних лінз (лінзи, призначені для компенсації пресбіопії).
Вибір продукції обов'язково обмежений у порівнянні зі звичайним вибором оптика:
- для рами: вибір з 54 моделей, включаючи 17 різних моделей рамок для дорослих у 2 різних кольорах та 10 моделей рамок для дітей у 2 кольорах,
- для окулярів: встановлюється вибір продуктів.
Добре знати: опис цього кошика А включає додаткове медичне страхування. Для людей зі скромними доходами, які не отримують виплат з додаткової допомоги, існують механізми допомоги, включаючи C2S, Complémentaire Santé Solidaire.
Відшкодування витрат на рецептурні окуляри з кошиком B зі 100% охороною здоров'я шляхом медичного страхування та додаткового медичного страхування
Звичайно, все-таки можна вибрати своє оптичне обладнання з усього асортименту, який вибрав оптик, тобто вибрати поза межами вибору оправ та лінз у кошику A 100% Health, це називається кошиком B. Однак умови погашення неоднакові.
Для оправ та лінз рівень покриття соціальним страхуванням відповідає 60% відсоткової ставки відшкодування, встановленої в TTC, 0,05 €, незалежно від віку пацієнта - дитини та дорослого: це означає, що охоплення соціальним страхуванням дорівнює € 0,03.
Отже, решта витрат на оптичне обладнання забезпечується додатковим медичним страхуванням за умови гарантій, встановлених вашим контрактом. Прочитайте нижче "Що компенсує додаткове медичне страхування".
Відшкодування витрат окулярів за допомогою комбінації "Кошик А" та "Кошик Б" із 100% медичної пропозиції від медичного страхування та додаткового медичного страхування
Цілком можливо «змішати» своє оптичне обладнання, тобто іноді вибирати оправу з кошика B (весь асортимент на вибір оптика) із окулярами з кошика A, іноді оправу з кошика A з лінзами з кошика B (безкоштовно вибір марок та асортиментів).
- Приклад n ° 1: оправа з кошика B (вільний вибір у торгових марках та продуктах) + окуляри з кошика A (100% вибір здоров’я)
Що стосується кадру, це одна із змін, пов’язаних з реформою: незалежно від обраного договору взаємного страхування, максимальна межа відшкодування за фрейм більше не може перевищувати 100 євро (раніше 150 євро). Нуль залишається платним за окуляри в кошику А. - Приклад n ° 2: оправа з кошика A (вибір 100% здоров'я) + окуляри з кошика B (вільний вибір марок та продуктів)
Нуль залишається платним за рамку в кошику А, покриття лінз соціальним страхуванням до 0,03 євро за кожне око, покриття лінз додатковим медичним страхуванням відповідно до різних стель, встановлених під час реформи відповідальних контрактів у листопаді 2014 року.
Що компенсує Комплементар Сант
Забезпечені установи, товариства взаємного страхування, страхові компанії, страхові банки, так багато організацій, які "охоплюють" 95% (2) людей, які проживають у Франції. З 1 січня 2016 року всі компанії повинні були створити додаткове медичне страхування для своїх працівників., 50/50, що фінансується роботодавцем та працівниками, включаючи мінімум обов'язкових гарантій.
Це Національна міжпрофесійна угода: ANI (3)
Занотовувати ! Якщо ви перебуваєте на CDD або CDI за сумісництвом, угода інша. Дізнатись більше >>
Окрім покриття соціального забезпечення, організації, що займаються додатковим медичним страхуванням, пропонують дуже різний рівень відшкодування від декількох десятків євро до повного покриття фактичних витрат (рідко). Але з 1 квітня 2015 року, Відповідальні контракти * склалися з новими критеріями, тому додаткове медичне страхування повинно дотримуватися мінімальні та максимальні відшкодування, що ми вказуємо вам у підрозділі "Паушальна компенсація" нижче. Крім того, додаткове медичне страхування має обмежити вартість окулярів до одне обладнання протягом 2-річного періоду. За винятком неповнолітніх або у разі зміни зору, за обладнанням можна піклуватися щороку.
(4)
* Контракти "солідарності та відповідальності" представляють майже всі додаткові договори медичного страхування: ці контракти полягають у примушенні Complémentaires Santé дотримуватися правил соціального забезпечення. Наприклад, вони не повинні покривати фіксований внесок у розмірі 1 євро, який сплачує страхувальник під час консультації зі своїм лікуючим лікарем.
Договори додаткового медичного страхування можуть включати всі або частку наступних формул.
Тож уважно подивіться ...
Відшкодування на основі відсоткового відсотка
Увага ! 100% від ase of Р.виплата не означає 100% вартості обладнання! Дійсно, це, як випливає з назви, відсоток бази відшкодування, встановленої соціальним забезпеченням.
наприклад: якщо контракт передбачає оптичне відшкодування "300% БР », Це для бенефіціара з частою оптичною корекцією.
300% X 0,05 € = 15 євро на кріплення
300% X 0,05 € = 15 євро звичайно окуляри
Паушальна компенсація
Більшість допоміжних закладів охорони здоров’я висловлюють свої оптичні відшкодування у вигляді пакета, що забезпечує кращу читабельність для застрахованих.
З 1 квітня 2015 року оптичне відшкодування відповідало значенням підлоги та стелі, визначеним указом від 18 листопада 2014 року, які ми можемо резюмувати наступним чином:
Див. Зведену таблицю мінімальних та максимальних значень відшкодування витрат на окуляри, що належать до рецепта
Пакети контактних лінз, як правило, окремі.
Відшкодування на основі відсотка ПМСС
"Щомісячна межа соціального забезпечення"
“PMSS” складає 3428 євро на 1 січня 2021 року (ідентично такому в 2020 році).
Достатньо застосувати відсоток наданої гарантії, щоб знати суму відшкодування додаткового медичного обслуговування.
Медичні доповнення, які пропонують "оплату третьою стороною"
"Виплата третьою стороною" означає, що третя особа виплатить медичному працівнику суму, яка мала бути відшкодована страхувальнику. Зокрема, саме соціальне забезпечення та додаткове здоров’я виплачують відшкодування безпосередньо оптику. Ця послуга запобігає страхуванню страхувальника від авансових витрат, що підлягають відшкодуванню.
Насправді, коли Complémentaire Santé не пропонує оплату третьою стороною, оптик може запропонувати розподілити оплату.
Умови оновлення оптичного обладнання (оправа + лінзи)
Щодо умов покриття під час поновлення діючим лікарським рецептом, вони різняться залежно від віку пацієнта:
- більше 16 років, лише одне обладнанняоптичний підтримується кожні два роки. Однак поновлення дозволено через один рік, у разі зміни зору, у таких випадках:
Варіація щонайменше 0,50 D складання, сфери або циліндра (щонайменше 0,25 D для кожної з двох склянок);
зміна осі більше 20 ° для циліндра, меншого або рівного 1 D;
більше 10 ° для циліндра від 1,25 до 4 D;
більше 5 ° для циліндра більше 4 D.
- для дітей до 16 років, оптичне обладнання підтримується в рік (крім змін зору у випадках, згаданих вище).
=>До 6 років, відновлення прийняття відповідальності може бути здійснено наприкінці 2007 року 6 місяців, "У разі поганої адаптації кадру до морфології обличчя дитини, що веде до втрати ефективності коригуючої лінзи".
Добре знати : поломка або втрата оптичного обладнання або частини обладнання не виправдовує будь-якого очікування покриття до зазначених вище термінів.
NB: "набрання чинності з 1 квітня 2015 року", тобто заявка діє для відповідальних контрактів, підписаних або поновлених з цієї дати; чинні контракти будуть оновлені при їх поновленні.