Високий кров’яний тиск у вагітних - від суворості рекомендацій до практичної поведінки в офісі

Вперше опубліковано: 6 лютого 2016 р

тиск

Редакційна група: MEDICHUB MEDIA

Анотація

Важливим є спостереження за вагітною жінкою в перші тижні вагітності з боку міждисциплінарної групи (сімейного лікаря, гінеколога та кардіолога). Точне вимірювання гіпертонії може визначити ранню діагностику прееклампсії та ефективне спостереження пацієнта. Динаміка протеїнурії дозволяє оцінити терапевтичний план залежно від терапевтичної форми прееклампсії, стану здоров'я матері та плоду, терміну вагітності. Моніторинг після пологів дозволяє контролювати серцево-судинні фактори ризику та встановлювати індивідуальне ведення випадків, щоб зменшити ризик ССЗ у майбутньому.

Резюме

Запис вагітної в перші тижні вагітності та спостереження за нею в міждисциплінарній групі (сімейний лікар, гінеколог та кардіолог) є важливими у випадку гіпертонії, спричиненої вагітністю. Правильне вимірювання артеріального тиску дозволяє ранню діагностику прееклампсії та ефективне спостереження за пацієнтом. Дозування протеїнурії в динаміці дозволяє встановити терапевтичну поведінку залежно від форми прееклампсії, стану здоров'я матері та плоду, терміну вагітності вагітності. Моніторинг після пологів дозволяє контролювати фактори серцево-судинного ризику та встановлювати індивідуальне ведення випадків, щоб зменшити ризик ССЗ у майбутньому.

Щороку понад 4 мільйони вагітних жінок у світі страждають прееклампсією, і близько 100 000 людей захворіють на еклампсію.

Прееклампсія ускладнює 2-3% від загальної кількості вагітностей (частота 5-7% при нуліпації).

Близько 2% вагітних із прееклампсією розвинуть еклампсію.

Тільки народження дитини залишається лікувальним лікуванням цього стану.

Індукована вагітністю гіпертензія залишається основною причиною материнської та фетальної смертності та захворюваності. У жінок вищий ризик інсульту, недостатності органів та дисемінованої внутрішньосудинної коагуляції.

Жінки, у яких гіпертонія розвинулася під час першої вагітності, мали підвищений ризик гіпертонії при новій вагітності; чим раніше гіпертонія встановилася при першій вагітності, тим вищий ризик рецидиву.

Жінки, у яких розвинулась гестаційна гіпертензія або гестоз, мають підвищений ризик розвитку гіпертонії (у чотири рази більше ризику), інсульту, ішемічної хвороби серця або венозного тромбозу (удвічі більший за ризик) протягом наступних 5-15 років.

Кроки, які слід виконувати вагітній жінці, включають:

1. Пренатальна консультація зазвичай складається з:

b. особиста фізіологічна історія (APF)

в) особиста патологічна історія (APP)

г. гереодоколальний антецедент (AHC)

е. клінічний огляд у сімейного лікаря та гінеколога

е. поради щодо виявлених факторів ризику.

2. Відстеження вагітної жінки

Врахування сімейним лікарем передбачає ретельне вивчення історії хвороби з встановленням особистої фізіологічної та патологічної історії, а також спадкової історії, і вся ця інформація доповнює реальну картину стану здоров’я вагітної на початку вагітності та дозволяє проводити індивідуальні обстеження.

Клінічний моніторинг вагітної жінки сімейним лікарем проводиться щомісяця, з другого місяця до сьомого місяця, раз на два місяці, через 8 та 9 місяців, або коли це потрібно. Гінеколог, залежно від розвитку вагітності, визначатиме ритм консультацій від випадку до випадку.

Серед досліджень, рекомендованих як для реєстрації вагітної, так і під час вагітності є лабораторні дослідження та УЗД. Їх може рекомендувати як сімейний лікар, так і гінеколог. До переліку медичних тестів, які звичайно призначає сімейний лікар (загальний аналіз крові, Ca, сироватка Ca, сидеремія, група крові, ТТГ, HBsAg, HVC Ac, VDRL, тест на ВІЛ, резус, підсумок сечі, креатинін, сечовина, глюкоза крові, профіль ліпідні) можуть бути додані інші тести, залежно від стану здоров'я пацієнта та розвитку вагітності.

Правильне вимірювання АТ у вагітних насамперед передбачає використання перевірених приладів, оскільки діагноз за допомогою амбулаторного моніторингу АТ перевершує прогнозування розвитку порівняно з діагнозом у кабінеті. Підтвердження діагнозу дається збільшенням значень АТ при двох різних вимірах, проведених за допомогою ртутного або анероїдного сфігмоманометра (Korotkoff V для визначення діастолічного АТ) або цифрового сфігмоманометра.

Позиція пацієнта: лежачи на спині під 45 ° або сидячи так, щоб манжета сфігмоманометра знаходилась близько до серця (при кліностатизмі значення АТ змінюється тиском, який робить вагітна матка на нижню порожнисту вену, зі зменшеною венозною віддачею).

Визначення АТ проводять 3 рази кожні 10 хвилин, після того, як пацієнт відпочивав протягом певного періоду (близько 10 хвилин) або двох визначень АТ кожні 6 годин, оскільки існує значна кількість пацієнтів, у яких АТ розвивається через підвищені емоції. до лікаря ("синдром білого халата").

Рекомендується використовувати сфігмоманометри з досить широкою манжетою (1,5 х окружність руки), оскільки занадто коротка манжета сфігмоманометра переоцінює значення ТА, а занадто довга манжета може занижувати значення ТА.

Діагностика гіпертонії при вагітності виконується за будь-яким із наступних критеріїв:

  • збільшення> 30 мм рт.ст. ТАС
  • збільшення> 15 мм рт. ст
  • збільшення TAS вище 140 мм рт. ст
  • збільшення TAD понад 90 мм рт

Ці зміни артеріального тиску слід повторювати принаймні двічі протягом принаймні 6 годин.

Класифікація гіпертонії під час вагітності - відповідно до рекомендацій ESH/ESC - така:

Світлий ТА = TAD 90-109 мм рт.ст., TAS 140-159 мм рт.ст. (невизначені терапевтичні переваги);

  • Хоча доказів немає, Task Force 2013 підтверджує, що лікар повинен розглянути можливість раннього початку антигіпертензивної терапії при значеннях АТ ≥140/90 мм рт.ст. у жінок із:
    • гестаційна гіпертензія (з/без протеїнурії);
    • перекриття гестаційної гіпертензії з попередньою гіпертонією;
    • гіпертонія з безсимптомним пошкодженням ОТ або симптомами у будь-який час вагітності.

Важкий АТ = TAD ≥ 110 мм рт.ст., TAS ≥ 160 мм рт.ст. (одностайна думка про необхідність та користь медикаментозного лікування).

Вагітність гіпертонія включає - відповідно до кардіологічних вказівок - такі форми:

а) Гіпертонія, яка вже існувала

  • ТА ≥140/90 мм рт.ст.,
  • виявлені до вагітності або в перші 20 тижнів вагітності,
  • зберігається протягом 42 днів після пологів,
  • +/ - протеїнурія,
  • низький ризик серцево-судинних ускладнень під час вагітності.

б. Вагітність гіпертонія

  • індукована вагітністю (може вразити до 25% жінок із раніше існуючою гіпертензією),
  • настає після 20 тижня вагітності,
  • зазвичай зникає в перші 42 дні після пологів,
  • характеризується органічною гіпоперфузією,
  • +/ - протеїнурія
  • = прееклампсія, коли протеїнурія значна (0,3 г/добу в сечі/24 години або ≥30 мг/ммоль креатиніну в сечі у спонтанно виділеній сечі; системне захворювання з материнсько-фетальними проявами.

c. Гіпертонія, що вже існувала з гіпертонією вагітності та протеїнурією, що перекриваються

  • Попередня гіпертонія + збільшення значень АТ + ≥ 3 г/день після 20 тижнів вагітності.

г. Некласифікована пренатальна гіпертензія

  • Вимірювання АТ проводиться вперше після 20 тижня вагітності, а також перевіряється гіпертонія (з клінічними проявами або без них).

3. Вагітні жінки з високим акушерським ризиком (SROC)

Моніторинг вагітної жінки за допомогою SROC також проводиться кардіологом у співпраці з сімейним лікарем та гінекологом, оскільки перелік ризиків для матері та плоду, викликаних важкою гіпертензією у вагітної, вражає:

  • материнська смерть
  • загибель матки плода
  • передчасні пологи
  • ускладнені пологи (екстрене кесарів розтин, дистрес матері та плоду)
  • важкий дистрес плода для плода
  • внутрішньошлуночкові крововиливи у плода
  • недоношеність
  • незрілий
  • зробити макросоми

Форми гіпертонії, згадані (від a до d) у керівництві ESC/ESH, можна знайти (від 1 до 6) у посібнику з акушерства та гінекології.

1. Прееклампсія: TAS ≥140 мм рт. Ст. Або TAD ≥90 мм рт. Ст. Вперше з’явився під час вагітності, після 20 тижнів гестаційного віку аменореї, у пацієнта, який раніше не був у стадії нормотонічної хвороби з протеїнурією ≥0,3 г/24 години.

оцінка фактори ризику гестозу, з нагоди реєстрації вагітної:

  • ніщородний
  • прееклампсія при попередній вагітності
  • вік> 35 років /
  • спадковий анамнез HTAIS (гіпертонія, спричинена вагітністю)
  • Хронічна гіпертонія
  • хронічні захворювання нирок
  • антифосфоліпідний синдром
  • хвороби колагену
  • Діабет
  • багаторазове навантаження
  • ІМТ> 35 кг/т
  • тромбофілія
  • Незрозумілі попередні РКІУ (внутрішньоутробне обмеження росту)
  • загибель плода внутрішньоутробно.

Для встановлення діагнозу Наступні лабораторні дослідження вказують на гематокрит, кількість тромбоцитів, протеїнурію, креатинін у сироватці крові, сечову кислоту в сироватці крові, АЛАТ, АСТ, ЛДГ, що може відображати вплив прееклампсії на організм матері. Лікар повинен вказати, що вимірювання протеїнурії проводиться шляхом вимірювання протягом 24 годин. Жодне інше вимірювання протеїнурії не має такого діагностичного значення, оскільки значення протеїнурії може коливатися від однієї години до іншої.

Після того, як діагноз гестозу буде встановлений з певністю, гінеколог визначить тяжкість стану (легкий або важкий).

Діагноз важкої форми прееклампсії може бути поставлений на підставі таких анамнестичних та/або клінічних та/або параклінічних критеріїв:

1. Підвищений АТ: АТ ≥160 мм рт.ст. або АН ≥110 мм рт.

2. гіпертонія + протеїнурія + принаймні одне з наступного:

а) розлади центральної нервової системи: розлади зору; сильний головний біль - зміна психічного стану (набряк мозку);

б) симптоми, спричинені розтягуванням печінкової капсули +/- печінкові крововиливи: біль у правому підребер'ї; болі в епігастрії; нудота, блювота;

в) пошкодження гепатоцитів: АСТ, АЛТ принаймні вдвічі більші за норму;

Терапевтична поведінка медичної групи, яка здійснює спостереження за вагітною жінкою, базується на: формі гестозу, здоров'ї матері та плода, терміні вагітності вагітності.

Відстеження та моніторинг пацієнти гестаційного віку

  • ТАС
  • протеїнурія
  • пацієнти: відсутність інших ознак або симптомів тяжкої гестозу; поступливий; який можна перевірити двічі на тиждень.

Параклінічний моніторинг пацієнтів з легкою прееклампсією проводиться шляхом динамічної щотижневої оцінки таких тестів: загальний аналіз крові, креатинін, АСЛ, АЛТ, ЛДГ, сечова кислота, протеїнурія. Слід зазначити, що у випадку цього стану параклінічні параметри можуть змінюватися в будь-який час.

Навчання пацієнтки з легкою прееклампсією подальшим спостереженням за активними рухами плода призводить до збільшення уваги пацієнта під час подальшої вагітності, що може бути корисним для прогнозування матері та плоду.

Ритмічність консультацій, враховуючи все вищесказане, буде встановлюватись у кожному конкретному випадку гінекологом.

2. Еклампсія: Поява нападів "великої шкоди" у пацієнта, який, як відомо, має гестоз і напади якого не можуть бути віднесені до інших причин.

3. Прееклампсія, накладена на хронічну гіпертензію:

  • перша поява під час вагітності протеїнурії> 0,3 г/24 години у відомого пацієнта з хронічною гіпертензією, у терміні вагітності> 20 тижнів аменореї

  • збільшення АТ (АТ ≥160 мм рт.ст. та/або АТ ≥110 мм рт.ст.) або протеїнурія (0,3 г/24 години) у пацієнта з відомою гіпертензією та протеїнурією до 20 тижнів аменореї.

4. Синдром HELLP (Підвищений гемоліз ферментів печінки, низький рівень тромбоцитів = гемоліз, підвищений рівень трансаміназ, тромбоцитопенія):

  • непрямий білірубін> 1,2 мг/дл
  • ЛДГ> 600 МО/л
  • SGOT, підвищений SGPT (глутамова оксалоуксусна трансаміназа сироватки, глутамінова піровиноградна трансаміназа сироватки)
  • тромбоцити 3 .

5. Хронічна гіпертонія:

TAS ≥140 мм рт.ст. та/або TAD ≥90 мм рт.ст., що може бути:

  • існуюча вагітність;
  • діагностується під час вагітності, але до 20 тижнів аменореї;
  • діагностовано у більш ніж 20 тижнів аменореї, але зберігається більше 12 тижнів після пологів.

6. Гестаційна гіпертонія:

  • TAS ≥140 мм рт.ст. та/або TAD ≥90 мм рт.ст., що вперше виникає під час вагітності на> 20 тижнях аменореї у пацієнта, раніше відомого як нормальний;
  • не супроводжується протеїнурією або іншими ознаками прееклампсії;
  • зникає менш ніж за 12 тижнів після пологів.

Терапевтичні орієнтири в практиці сімейного лікаря

  • Обмеження активності та відпочинку в лівому боковому пролежні.
  • Звичайна дієта, відсутність обмеження солі, особливо біля пологів (може спричинити гіповолемію).
  • Кальцій 1000 мг/добу (зменшує на 50% ризик гестозу).
  • Аспірин 75-100 мг/вечір
    • профілактично у жінок з ранньою прееклампсією в анамнезі (гіпертонія при попередній вагітності, BCR, аутоімунне захворювання - системний червоний вовчак або антифосфоліпідний синдром, діабет I або II типу, хронічна гіпертонія) або з більш ніж помірним фактором ризику (перша вагітність, вік ≥40 років, інтервал між вагітностями> 10 років, ІМТ ≥35 кг/м 2 під час першого візиту до лікаря, сімейний анамнез гестозу або багатоплідної вагітності)
    • протягом періоду перед зачаттям або з моменту діагностики вагітності, але до 16 тижня вагітності і до народження, за умови, що вони представляють низький ризик шлунково-кишкових кровотеч.
  • Бажані антигіпертензивні засоби під час вагітності (Посібник ESH/ESC).

а) Альфаметилдопа (центральний альфа-агоніст) - препарат першого вибору при тривалому лікуванні, може спричинити легку неотатальну гіпотензію. Після пологів може спричинити депресію.

b) Лабетолол (альфа/бета-блокатор), ефективність якого порівнянна з альфаметилдопою, може призвести до затримки внутрішньоутробного розвитку (триместри II та III), брадикардії та гіпотонії плода (якщо застосовувати поблизу народження).

в) Ніфедипін (блокатор кальцієвих каналів), токолітичний; (сублінгвальне введення та синергічний ефект із сульфатом магнію може призвести до гіпотензії матері та гіпоксії плода).

Лабетолол або нітропрусид натрію в/в.

Метопролол (бета-адреноблокатор - клас II) може викликати брадикардію та гіпоглікемію у плода.

Інгібітори АПФ та БРА протипоказані, якщо вагітна жінка вже мала гіпертонію і використовує один із цих класів ліків; схема лікування переглядається.

  • Сімейний лікар може забезпечити ретельний анамнез та ретельний моніторинг вагітності для раннього виявлення серцево-судинних факторів ризику, а також оперативне коригування терапевтичної поведінки разом із кардіологом та акушером.
  • Сімейний лікар може надати після пологів індивідуальну консультацію щодо оптимізації способу життя та регулярно перевіряти АТ та метаболічні фактори, щоб зменшити майбутні ризики ССЗ.
  • Біль, який показав високий рівень АТ (гестаційна гіпертензія) під час вагітності, буде щороку контролюватись, в тому числі кардіологом, щоб запобігти можливим ускладненням, пов’язаним з новою вагітністю, і зменшити ризик серцевого захворювання матері.

1. Вагітність з високим акушерським ризиком (СРОК), яка пов’язана з гестаційною гіпертензією, вимагає індивідуального спостереження з урахуванням не тільки форми прееклампсії, здоров’я матері та плоду, терміну вагітності, але і швидка доступність вагітної до необхідних їй медичних послуг.

2. Первинна, рання профілактика гіпертонії у вагітних здійснюється ефективно за допомогою освітніх методів та засобів, спрямованих на жінок дітородного віку, з метою присутність на регулярних оглядах на етапі до вагітності.

3. Прийняття та контроль вагітної жінки протягом перших тижнів вагітності залишається реалістичною метою, подальше спостереження за вагітністю є міждисциплінарною груповою діяльністю, в якій беруть участь як сімейний лікар, гінеколог, так і кардіолог та неонатолог.