Vitiligo Inserm - наука для здоров’я
Підзаголовок
Доброякісний дерматоз, психологічний вплив якого часом значний
Вітіліго - це придбане захворювання, при якому на шкірі з’являються білі плями. Ці депігментації є більш-менш прогресивними та більш-менш узагальненими. Якщо вітіліго вважається легким захворюванням, ця класифікація ставиться в перспективу завдяки його потужному впливу на психологію та якість життя людей, які страждають цим захворюванням. Цей вплив сприяв розвитку досліджень. Сьогодні продемонстровано роль аутоімунітету у розвитку захворювання, і можуть бути запропоновані більш ефективні методи лікування.
Час читання
10-15 хвилин
Останнє оновлення
01.05.16
Файл, виготовлений у співпраці з Тьєррі Пассероном (лікарня Архе, CHU Ніцца), відділення вставки 1065/Університет Ніцци Софія Антіполіс
Розуміння вітіліго
Вітіліго - це дерматоз, який представляється як прогресуюча депігментація шкіри. Ця ахромія пояснюється втратою меланоцитів, які зазвичай синтезують меланін, основний пігмент, що фарбує шкіру.
Вітіліго може мати дві форми. В сегментарна форма, найменш поширена, депігментація є односторонньою (вона вражає лише одну сторону тіла) і обмежується чітко окресленою ділянкою шкіри. Його розміри можуть бути змінними. Але найчастіше вітіліго називають несегментарним: у цьому випадку це може постраждати на всьому тілі. несегментарне вітіліго Зазвичай починається з появи однієї білої плями, а потім змінюється з часом дуже мінливо. Обличчя, кисті та ноги, як правило, першими ураженими зонами. Потім ураження розвиваються двобічно та симетрично в інших місцях тіла. Свербіж (свербіж) може віщувати появу нових плям. Вони можуть в кінцевому підсумку покрити все тіло: ми говоримо про це вітіліго універсаліс. Іноді також уражаються меланоцити волосків: волосся і волосся тоді біліють, і ми говоримо про це лейкотріхія. Крім того, існує рідкісна клінічна форма вітіліго, при якій депігментації локалізуються лише на слизових оболонках.
Вітіліго - часто нерозпізнана, але відносно поширена хвороба: за оцінками, уражається від 0,5 до 1% населення планети, незалежно від статі, типу чи кольору шкіри. Сімейні схильності існують: людина, яка страждає родичем першого ступеня, має ризик розвитку захворювання від 5 до 8%.
Хоча воно часто з’являється в зрілому віці, вітіліго може з’являтися і в дитинстві. Вроджені форми також існують, хоча і є винятковими.
Механізм пігментації
У шкірі є два основних пігменти, або меланіни: еумеланіни - чорно-коричневі та феомеланіни - світло-коричневі. Евмеланіни захищають шкіру від впливу УФ-випромінювання. Чим вони концентрованіші, тим темніше шкіра. Феомеланіни не є фотозахисними; навпаки, вони можуть бути шкідливими для шкіри, беручи участь в окисному стресі, що прискорює старіння шкіри та сприяє появі активних форм кисню, потенційно канцерогенних.
Епідерміс є місцем пігментації: він містить меланоцити, клітини, що відповідають за синтез меланіну. Потім останні переносяться в кератиноцити, більшість клітин епідермісу, роль яких полягає у формуванні захисного покриття. У людей з вітіліго шкіра позбавлена меланоцитів. Отже, меланін не виробляється і не міститься в епідермальних кератиноцитах. З іншого боку, попередники меланоцитів (меланобласти) присутні глибше, на рівні дерми шкіри без волосся і у фолікулах волосся: саме вони дозволять повторно пігментувати шкіру після обробки (наприклад, фототерапія).
Багатофакторна патологія, частково генетична
Тривалий час вітіліго вважалося психосоматичним захворюванням. Завдяки розвитку спеціальних досліджень ми тепер знаємо, що це не так: вітіліго базується на значною мірою механізм аутоімунний і багатофакторне походження, як генетичні, так і негенетичні.
Близько п'ятнадцяти генів сприйнятливості вже пов'язані з вітіліго: HLA, CTLA4, NLRP1, TYR ... одні беруть участь у пігментації шкіри, інші пов'язані з функціонуванням імунної системи або появою аутоімунних захворювань. Це пояснювало б чому 15-20% людей із генералізованим вітіліго також страждають аутоімунним гіпо- або гіпертиреозом (Тиреоїдит Хашимото, хвороба Грейвса). Рідше з ним можуть бути пов'язані інші аутоімунні захворювання, такі як ревматоїдний артрит, діабет 1 типу де хронічне запальне захворювання кишечника...
Люди з одним або кількома генами сприйнятливості мають більший ризик розвитку хвороби, але це не завжди це постраждає. Фактори, що запускають імунний процес, досі невідомі. Однак ми це знаємо Стрес, в медичному розумінні цього терміна, може сприяти появі або погіршенню вітіліго: психологічний стрес, а також фізіологічний стрес, пов’язаний з вагітністю, хірургічним втручанням, гострими захворюваннями тощо. Однак цей вплив є відносним: не всі пацієнти з вітіліго зазнали стресу і, навпаки, терапевтичне лікування стресу не впливає поліпшити вітіліго або запобігти його прогресуванню.
Основні механізми все ще недостатньо вивчені
Хоча аутоімунна природа вітіліго, ймовірно, основні механізми ще недостатньо вивчені. Їх опис буде необхідним, щоб мати змогу розробити цілеспрямовані методи лікування, щоб конкретно протидіяти прогресуванню хвороби та репігментувати ураження.
Сьогодні встановлено, що епідерміс регіонів, уражених вітіліго, більше не містить меланоцитів. Поточні дані в основному висвітлюють роль клітинного імунітету, а особливо Т-лімфоцитів, у специфічному руйнуванні меланоцитарних клітин. Один із клітинних сигнальних шляхів, IFN-гамма/JAK/CXCL10, мабуть, відіграє ключову роль. Це може бути потенційною мішенню для блокування прогресування захворювання.
Однак останні дані вказують на те, що імунна відповідь відсутня у повністю депігментованої шкіри. Вітілігінозна шкіра, навпаки, представляє собою зміни в іншому сигнальному шляху, шляху Wnt. Останнє видається важливим для диференціація меланоцитарних стовбурових клітин на меланоцити, що продукують пігмент. Зниження активності шляху Wnt, таким чином, було б головним гальмом репігментації ураженої шкіри. Стимуляція цього шляху місцевими препаратами може, таким чином, зробити можливим повторне пігментування бляшок вітіліго, особливо в районах, які погано реагують на фізичні процедури (фототерапія), такі як кисті та ноги.
Щодо відмінностей між сегментарним вітіліго та узагальненим вітіліго, вони все ще недостатньо вивчені. Однак специфічні зміни меланоцитів у локалізованій ділянці шкіри можуть пояснити сегментарні форми; ці відхилення, ймовірно, виникають під час ембріонального розвитку.
Простий діагноз, але розвиток подій, який важко передбачити
Діагноз вітіліго клінічний. Використання біопсії шкіри є винятковим.
Щоб точно встановити цей діагноз, спостереження за білими ділянками проводиться за допомогою лампи, що випромінює довгий UVA і синьо-фіолетовий світло, дерев’яна лампа. Це дозволяє забезпечити повну депігментацію ділянок, які стали білими, а також відрізнити регіони, які все ще мають потенціал для репігментації, від тих, що її позбавлені. Він також може демонструвати розмиті обриси або депігментації в конфетті, що свідчить про сильну активність захворювання.
Лампа Вуда також допомагає відрізнити вітіліго від інших патологій, які можуть спричинити гіпопігментацію, спричиняючи освітлення шкіри: виразки, псоріаз, екземи ...
При постановці діагнозу важливо, щоб пацієнт повністю розумів природу захворювання та принцип його лікування. Однією з труднощів для пацієнтів є відсутність прогностичного фактора для розширення та генералізації захворювання. Єдине визнане явище (відоме як феномен Кебнера): появі нових уражень сприяють останні рубці, пошкоджені ділянки або ділянки, що піддаються регулярному тертю.
Основні наслідки - психологічні
Вітіліго не є серйозним захворюванням. Всупереч давно прийнятій ідеї, вітіліго не збільшує ризик раку шкіри: навпаки, епідеміологічні дослідження показали, що меланоми були втричі рідше серед людей із цим дерматозом, ніж серед загальної популяції. Також знижується ризик розвитку карциноми шкіри. Однак вітіліго має a значний психологічний вплив тому що це стигматизує. Цей вплив не слід недооцінювати.
Попит на лікування з боку пацієнтів високий і повинен бути задоволений. Тривалий час варіантів лікування було небагато і незадовільно. На щастя, за останні роки було досягнуто прогресу: хоча запобігти появі та розвитку хвороби неможливо, сьогодні ми можемо повторно пігментувати значну частину уражень вітіліго.
Бум лікування
Медичний макіяж (пропонований кваліфікованими дерматологами) або, меншою мірою, автозагар, може маскувати чітко виражені ураження. Але, коли пацієнти мають великий попит на лікування, необхідно мати можливість запропонувати одного з визнаних. Є дві основні альтернативи: креми для пошкодження та фізичних процедур з УФ-випромінюванням. Для ділянок шкіри, які зазвичай погано реагують на лікування, нерідко поєднують ці два терапевтичні підходи для посилення їх ефективності. Хірургія є винятковою альтернативою (див. Рамку).
Незалежно від обраного варіанту, репігментація є тривалим процесом, і лікування часто вимагає Від 6 до 24 місяців, щоб дати задовільні результати. Реакція також варіюється залежно від місця ураження: депігментовані ділянки, які найкраще реагують, це ті, що присутні на обличчі, тоді як ті, що впливають на кисті та ноги, найважче повторно пігментувати. У будь-якому випадку, незважаючи на успіх лікування, нерідкі випадки, коли депігментація повторюється, і потрібно починати все спочатку.
Вибір між кремами та УФ можна керувати розміром та розташуванням плям. Креми для місцевого застосування (місцеве лікування) - на основі місцеві кортикостероїди або від такролімус (крім дозволу на продаж) - призначаються як лікування першої лінії. Однак ті, що містять кортикостероїди, не слід наносити на обличчя та застосовувати їх більше двох-трьох місяців курсом п'яти днів лікування на тиждень.
Якщо ці місцеві методи лікування не дають хороших результатів, можна запропонувати фототерапію, окремо або в поєднанні з місцевими засобами: шкіру піддають опроміненню два-три рази на тиждень UVB, вводиться в салоні (вузький спектр UVB 311 нм), або за допомогою лампи або лазера Ексимер (308 нм). Зараз їм надають перевагу перед UVA (PUVA-терапія, яка раніше застосовувалась у поєднанні з псораленами), оскільки вони ефективніші та мають менше побічних ефектів.
У той же час для людей з майже генералізованим вітіліго викликають депігментацію ділянок шкіри нормальний може бути хорошою альтернативою: операція потім проводиться за допомогою лазерного лікування.
Трансплантація меланоцитів - реальність
Аутологічна трансплантація меланоцитів є хорошим рішенням для лікування стабільних уражень, які не розвивалися щонайменше рік, а також для сегментарного вітіліго.
Процедура проста: невелика ділянка недепігментованої шкіри видаляється під місцевою анестезією, а клітини, що її складають (зокрема, меланоцити та кератиноцити), підвішуються. По-друге, уражувані місця ураження дермабразують (видалення епідермісу) і на них наносять суспензію. Відновлення пігментації відбувається поступово, оптимально через 3-6 місяців. Для подальшого поліпшення результату може застосовуватися місцеве або фототерапевтичне лікування.
Проблеми дослідження
Ідентифікуючи біологічні та молекулярні механізми, що беруть участь у патофізіології вітіліго, зараз розробляються нові методи лікування: серед них місцеві методи лікування на основі простагландину Е2, афамеланотиду, інгібіторів JAK або навіть молекул, що беруть участь у шляху CXCL10, можуть запропонувати нові підходи. для репігментації ділянок вітіліго.
Однією з проблем, яку потрібно вирішити сьогодні, є вдалося повторно пігментувати ділянки шкіри, де відсутні імунні реакції (наприклад, старе вітіліго). У цьому випадку необхідно мати доступні методи лікування, що вже не спрямовані на шкідливий імунний механізм, а сприяють диференціації меланоцитарних стовбурових клітин. Лікування, що стимулює шлях Wnt, сприяло б диференціації нових меланоцитів від сплячих стовбурових клітин. Це було б особливо цікаво для ділянок шкіри, які важко піддаються репігментації, таких як кінцівки (кисті, ноги).