Виверження наркотиків - Швейцарський медичний огляд
резюме
Висипання наркотиків - це загальні та потенційно серйозні побічні реакції на ліки. У цьому огляді ми розробимо основні клінічні картини, процес ідентифікації причинної молекули (внутрішні та зовнішні критерії причетності), а також процедуру повідомлення про побічну реакцію (фармаконагляд), суттєву у разі виверження препарату. з метою кращої ідентифікації терапевтичних класів групи ризику.
Вступ
Ми розглянемо клінічні аспекти основних лікарських вивержень та процедуру, яку слід виконувати у разі виникнення цього несприятливого ефекту.
Клінічні таблиці
У переважній більшості випадків висипання препарату проявляється неспецифічними шкірними ознаками, клінічно не відмітними від інших шкірних патологій. Лише певні лікарські висипання мають специфічний клінічний вигляд (фіксована пігментована еритема) або квазіспецифічний (токсичний епідермальний некроліз, гострий генералізований екзантематозний пустульоз). З іншого боку, ми диференціюємо доброякісні висипання наркотиків та серйозні висипання наркотиків із порушеним функціональним та життєвим прогнозом за важливістю тяжкості порушення.
Доброякісні виверження наркотиків
Переважна більшість лікарських висипань має легкий перебіг, включаючи макулопапульозний висип (40-60%) та кропив'янку (20-30%).
Макулопапульозний висип
Цей тип виверження наркотиків, що становить більшість, 2 представляється у вигляді макулопапульозної еритематозної висипки, що починається в стовбурі з вторинним симетричним розширенням кінцівок (рис. 1). Клінічний вигляд може бути морбіліформним (ізольовані плями), краснухою або скарлатиніформом (злиття в аркушах) та імітувати вірусну або бактеріальну інфекцію. Наявність кільцеподібних або уртикарних уражень може надати поліморфний вигляд, що, внаслідок злиття вогнищ ураження, а також наявності еозинофілії в крові, суттєво свідчить про діагноз. Пацієнт може бути субфебрильним і іноді мати сильний свербіж. Висип починається через чотири-чотирнадцять днів після початку лікування («висип на дев’ятий день»). Після повторного опромінення висипання препарату з’являється протягом двох-трьох днів з регресом протягом одного-двох тижнів після припинення лікування. Макулопапульозна екзантема рідко прогресує до більш серйозного виверження препарату (еритродермія, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний епідермальний некроліз або синдром гіперчутливості до ліків). Проте законно припинити лікування та оцінити наявні альтернативи, уникаючи повторного впливу, наскільки це можливо.
Основним диференціальним діагнозом є вірусна екзантема: заразність, інфекційний синдром, енантема, мономорфізм та ураження у дітей, як правило, мають вірусну етіологію. 3
Кропив'янка, анафілаксія, сироваткова хвороба
Гостра кропив'янка представлена у вигляді рухливих та швидкоплинних еритематозних набрякових папул (рис. 2). На відміну від макулопапульозної висипки, вона з’являється протягом декількох хвилин або годин після введення препарату. Ця хронологія початку, як правило, є вторинною щодо попередньої сенсибілізації з виробленням IgE, специфічного для препарату. Подальше застосування підозрюваного препарату протипоказане через ризик для життя (анафілактичний шок). Якщо показання є вирішальним за відсутності терапевтичної альтернативи, застосування слід робити під пильним наглядом лікаря.
У разі пізнього початку кропив'янки (сьомий день лікування) з наявністю фіксованих уражень, пов'язаних з появою артралгії, необхідно запропонувати сироваткову хворобу (відкладення імунних комплексів, вторинних до ін'єкції чужорідних білків з доповненням споживання ) або сироваткова псевдо-хвороба (найчастіше вторинна після прийому антибіотиків, але при збереженні С3 та відсутності імунних комплексів).
Кропив'янка, набряк Квінке (ангіоневротичний набряк) та анафілактичний шок виникають внаслідок специфічної IgE-залежної реакції з ризиком рецидиву, обмеженим тим самим препаратом або продуктами з дуже подібною хімічною структурою. Анафілактоїдна реакція виникає внаслідок фармакологічного механізму активації із залученням медіаторів запалення та ризику рецидиву у всіх препаратів, що мають однакові фармакологічні ефекти, навіть з різними хімічними структурами (йодовані гіперосмолярні контрастні речовини, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту або нестероїдні протизапальні препарати). Глибока кропив'янка із ураженням слизових оболонок є серйозними висипаннями наркотиків. Життєвий ризик анафілактичних та анафілактоїдних реакцій вимагає екстреної госпіталізації.
Виправлена пігментована еритема
Єдиний дерматоз виключно лікарської причини - фіксована пігментована еритема у вигляді раптової появи однієї або декількох круглих або овальних, інфільтрованих червоно-коричневих плям/бляшок на шкірі або слизових оболонках, пов’язаних із відчуттями печіння та свербежу. 4 У деяких випадках можуть з’являтися пухирці, бульбашки та ерозії. Фіксована пігментна еритема може бути множинною, і її не слід плутати з мультиформною еритемою, синдромом Стівенса-Джонсона та синдромом Лайєлла. Можуть постраждати слизові оболонки рота та статевих органів. Патогномонічною характеристикою є рецидив у тих самих місцях після повторного впливу на ту саму молекулу. Після припинення збудника препарату залишкова гіперпігментація неминуча. Після першого опромінення, яке може тривати кілька тижнів або років, ураження знову з’являється через кілька годин після повторного опромінення. 4
Серйозні виверження наркотиків
Кропив'янка із ураженням слизової та анафілаксією лікується вище.
Гострий генералізований екзантемозний пустульоз (AGEP)
Раптову та гарячкову висипку часто приймають за серйозну інфекцію; це виверження препарату зазвичай починається через один-чотири дні після введення збудника та пов’язує гарячковий стан з дифузною скарлатиноподібною листковою еритемою, що переважає у великих складках. Через кілька годин у місцях злиття з’являються стерильні нефолікулярні міліметрові пустули. Висип асоціюється зі зміненим загальним станом та нейтрофільним гіперлейкоцитозом. Біопсія шкіри показує скупчення багатоядерних нейтрофілів у поверхневій частині епідермісу, утворюючи стерильні підкіркові пустули. Спонтанна регресія швидка, пустули зникають протягом декількох днів з дифузною десквамацією. 3 Тести на вивільнення наркотиків представляють інтерес для цього виверження препарату (позитивне у 7/14 пацієнтів в одному дослідженні). 5.6
Синдром гіперчутливості до наркотиків (DRESS)
Це серйозне висипання препарату характеризується тяжкістю висипу (дуже великою, навіть еритродермічною) зі значною інфільтрацією та набряками обличчя, сильним свербінням, наявністю дифузної лімфаденопатії, високою температурою, а також іноді серйозними пошкодженнями органів вісцералу. інтерстиціальна хвороба легенів, інтерстиціальна нефропатія, міокардит тощо) та гіпереозинофілія (≥ 1500/мм 3) з інколи синдромом лімфоцитозу та мононуклеозу. Хронологічно це виверження препарату, частіше у чорношкірих пацієнтів, відбувається пізніше (через два-шість тижнів після початку впливу). Його діагностика часто затягується через подібність із інфекційними знімками. Курс повільно регресує протягом декількох тижнів. Госпіталізація часто є дуже важливою. 3 Препаратами, які в основному беруть участь у DRESS, є протисудомні засоби, сульфаніламіди, дапсон, алопуринол, міноциклін та солі золота.
Синдроми Стівенса-Джонсона (SJS) та Лайєлла (токсичний епідермальний некроліз)
У гістологічному та клінічному плані існує континуум між SJS та Lyell. В даний час ці синдроми відрізняються лише поверхнею некротичного епідермісу, що визначає основний фактор тяжкості (SJS ≤ 10%; Лайєлл ≥ 30%)
Реакція починається приблизно через десять днів після впливу індукуючого препарату не дуже специфічними проявами: лихоманка, опіки очей, фарингіт, еритематозні висипання не дуже специфічні. Конкретні ураження відбуваються через кілька годин та днів, тобто мультифокальні ерозії шкіри та шкірні бульбашки. Присутні знак Нікольського (відшарування шкірних клаптів при найменшому тиску). Синдром Лайєлла характеризується великими ділянками очищеного епідермісу, оголюючи дерму, що сочиться яскраво-червоним кольором зі зморшкуватим виглядом (рис.3).
У пацієнта може спостерігатися гарячковий стан, респіраторні прояви, що вказують на пошкодження бронхіального епітелію (поганий прогноз), порушення гідроелектролітів, порушення множинних ферментів та лейкопенія.
Патологічною характеристикою є некроз епідермісу по всій його товщі. Смертність висока (20-25%). Нерідкі пігментні та рубцеві наслідки (ризик сліпоти, синехій слизових оболонок тощо). Деякі ключові диференціальні діагнози включають велику багатоформну еритему, стафілококовий епідермоліз, аутоімунну бульозну хворобу та опіки.
Інші побічні реакції на ліки
Інші побічні реакції на ліки включають васкуліт лікарських засобів, фототоксичні реакції, а також фотоалергічні засоби, про які ми тут детально розповідати не будемо.
Процедура у разі виверження наркотиків
Будь-який пацієнт, що виявляє висипання наркотиків, повинен бути обстежений, і потрібно визначити семіологічний тип, ступінь, а також ознаки тяжкості (табл. 1), що вимагає негайної відміни підозрюваного (-их) наркотиків (-ів) та госпіталізації у разі наявності знаки. сили тяжіння. 3 Рекомендується встановити дуже точну хронологічну діаграму всіх прийнятих ліків та проаналізувати історію хворого, щоб взяти інші речовини (наприклад, фітотерапію тощо), перервати призначені ліки, дати йому зрозуміти, які класи ліків щоб уникнути, а які безпечно використовувати. Важливо повідомити про будь-який серйозний або несподіваний ятрогенний випадок у місцевому центрі фармаконагляду 5 (таблиця 2) або коли препарат перебуває на ринку менше п'яти років.