Вплив їжі та профілактика алергії у немовлят з високим ризиком
Основною метою цього твердження є інформування медичних працівників про те, що, згідно з найкращими доказами, затримка введення певної твердої їжі, включаючи білок, високоалергенну, не перевищує шести місяців, щоб запобігти появі їжі алергія. Він не рекомендує обмежувати дієту матері під час вагітності та лактації, підтверджує імунологічну роль грудного вигодовування та пропонує поради щодо вибору суміші для матерів, які не можуть або не бажають годувати грудьми. Рекомендації у цій позиції не стосуються немовлят з встановленою харчовою алергією.
ВИЗНАЧЕННЯ РИЗИКУ
Зазвичай у немовляти з високим ризиком алергії є родич першого ступеня (принаймні, один із батьків або брат чи сестра), який страждає алергічними розладами, такими як атопічний дерматит, харчова алергія, астма чи алергічний риніт. (7) Ця взаємозв'язок, що визначає збіги ризику інших опублікованих рекомендацій. Рекомендації, викладені в цій заяві, спрямовані на немовлят з високим ризиком, але деякі цитовані тут дослідження включають немовлят із загальної популяції, які не вважалися такими, що мають високий ризик алергії.
Дієта матері та тривалість грудного вигодовування
Докази, що підтверджують обмеження дієти матері під час вагітності, суперечливі та недостатні для зміни найкращих практик. (3–6) В недавньому огляді Кокрана було мало доказів того, що уникання вживання молока, яєць та інших потенційних алергенів під час вагітності зменшує ризик розвитку атопічна екзема або астма у немовлят. (8) Останні повідомлення про вплив споживання арахісу під час вагітності n 'не були більш переконливими, автори давали лише обережне тлумачення результатів через відсутність випадкових та перспективних даних. (9) Так само не показано, що обмеження дієти матері під час годування груддю запобігає алергічним розладам у немовлят, за винятком атопічної екземи. Потрібні дослідження кращої якості. (8) Однак, хоча докази того, що обмеження дієти матері під час вагітності та годування груддю низькі, ризики недоїдання матері та потенціал шкоди для немовляти, уникаючи цих продуктів, можуть бути значними.
ВИБІР ПРИГОТУВАННЯ МОЛОКА
Усі рекомендації надають перевагу грудному вигодовуванню, а не суміші. Жодні довгострокові дослідження не порівнювали виключне грудне вигодовування із штучним вигодовуванням для запобігання алергії, оскільки не було б етичним випадковий розподіл немовлят між грудним молоком та сумішами. Тому можна лише порівнювати різні молочні суміші між собою.
Обмежені дані вказують на те, що можна запобігти алергії у немовлят з високим ризиком у дитинстві, використовуючи певні гідролізовані суміші протягом перших чотирьох-шести місяців життя, а не суміші, що містять ціле коров’яче молоко. (20) Серед гідролізованих сумішей, препарати на основі високогідролізованого казеїну частіше запобігають атопічному дерматиту у немовлят з високим ризиком, ніж суміші на основі частково гідролізованої сироватки. (21–23) Деякі дослідження фінансуються промисловістю.
Згідно з недавнім проспективним дослідженням, введення препаратів з коров’ячого молока для доповнення грудного вигодовування протягом перших 14 днів життя з подальшим щоденним та регулярним прикормом до грудного вигодовування цим же препаратом може допомогти запобігти алергії на коров’яче молоко за допомогою механізмів набуття толерантності. ( 24) Для підтвердження цього спостереження потрібні додаткові дослідження. Дослідження вказують на зв'язок між меншою частотою розвитку атопічного дерматиту та використанням гідролізованих сумішей порівняно із сумішами, виготовленими з інтактного коров'ячого молока, але незрозуміло, як потенційні переваги добавки із застосуванням раннього препарату з коров'ячим молоком можуть вплинути на кращі практики в майбутнє. Введення суміші коров’ячого молока на такій ранній стадії як мінімум суперечило б сучасним рекомендаціям Health Canada, CPS та ВООЗ, які виступають за виключне грудне вигодовування протягом перших шести місяців життя через загальну користь для здоров’я.
Жодне дослідження не зосереджувало увагу на ролі препаратів, що містять амінокислоти, у запобіганні алергії, і в публікаціях автори сходяться на думці, що соєві препарати не відіграють жодної ролі. 3) Невідомо, чи споживання суміші під час грудного віку сприяє профілактиці алергічних розладів, крім атопічного дерматиту, і якщо він має довгостроковий профілактичний ефект. Враховуючи відсутність переконливих доказів щодо запобігання алергії, неможливо дати чітких рекомендацій щодо формули, яку слід просувати.
ВСТУП ТВЕРДИХ ПРОДУКТІВ
У 2000 р. Американська академія педіатрії рекомендувала відкласти введення у немовлят продуктів, які потенційно можуть «викликати» їжу (наприклад, білок коров’ячого молока - до одного року, яйця - до двох років, арахіс або фрукти - до трьох років). високий ризик алергії. (25) Ця порада базувалася на думці експертів, оскільки на той час не було переконливих доказів, що підтверджують цю позицію.
Однак, починаючи з 2000 року, дані спостережень вказують на те, що відкладення введення певних продуктів не запобігає харчовій алергії, але сприяє її розвитку. (26) Все частіше стверджується, що пізніше введення арахісу зростає. Поширеність алергії на арахіс. Дослідження у Великобританії показало, що поширеність алергії на арахіс втричі збільшилася за той період, коли лікарям охороняли здоров'я рекомендувати батькам відкласти введення арахісу. (27) D 'Згідно з іншим спостережним дослідженням, поширеність алергії на арахіс серед Єврейські діти, які мешкають в Ізраїлі, складають одну десяту серед єврейських дітей, які мешкають у Великобританії. Більшість немовлят в Ізраїлі споживали арахісовий білок у перший рік життя, тоді як ті, хто народився у Великобританії, практично не вживали арахісового білка. (28) Згідно з американським дослідженням, відкладення введення пшеничних та зернових продуктів через півроку збільшує подальший ризик розвитку алергія на пшеницю. (29)
Деякі автори висувають "гіпотезу подвійного впливу алергену", щоб пояснити, що відкладення введення певної твердої їжі сприяє збільшенню захворюваності на харчову алергію. (30) Відповідно до цієї гіпотези, немовлята з екземою як початковим фактором ризику мають підвищений вплив до їжі місцево через шкірні рани, які є способом сенсибілізації. Затримка введення одних і тих же продуктів не дозволяє немовляті отримувати потенційні переваги від регулярного орального та шлунково-кишкового тракту або набувати толерантності через регуляторні Т-клітинні шляхи. На підтримку сенсибілізації шкіри недавнє дослідження показало, що мутації філагріну, гена, необхідного для підтримання шкірного бар'єру, є фактором ризику алергії на арахіс, спричиненої IgE. (31) За іншим дослідженням, немовлята, які живуть у середовищі з висока арахісова експозиція, але хто не споживає їх, є більш вразливим до алергії на арахіс. (32)
У 2008 році Американська академія педіатрії оприлюднила нові рекомендації, які не знайшли переконливих доказів того, що відкладення введення твердої їжі, включаючи арахіс, яйця та рибу, через чотири-шість місяців, мало значний захисний ефект на профілактику алергії. (3) Їх висновок узгоджувався з рекомендаціями Європейської академії алергології та клінічної імунології, Європейського товариства дитячої гастроентерології, гепатології та харчування та Австралійського товариства клінічної імунології та алергії. (4–6)
ВИСНОВКИ
Доказова практика профілактики харчової алергії у немовлят із високим ризиком нещодавно зазнала змін. Показано, що затримка введення певних продуктів, що запускають, на попередньо рекомендовані періоди, не має захисного ефекту на алергічну сенсибілізацію та розвиток алергічних розладів. Переваги раннього введення цих продуктів, між чотирма та шістьма місяцями життя, досі не встановлені, але імунологічні механізми сенсибілізації та толерантності, як правило, підтримують другий підхід. Незалежно від оптимального часу їх введення, сучасні знання про імунологічну толерантність свідчать про те, що регулярне та часте вживання може бути настільки ж важливим, як і час їх введення.
РЕКОМЕНДАЦІЇ
На основі сучасних доказів і, визнаючи, що потрібні набагато більше досліджень, CPS та Канадське товариство алергії та клінічної імунології рекомендують наступний підхід для запобігання алергії у немовлят з одним. У родича першого ступеня алергічний розлад і тому вважаються високим ризиком. Якість доказів, представлених у рекомендаціях, випливає з оцінки критеріїв доказів, встановлених Канадською робочою групою з профілактичної медичної допомоги. (37)
Не обмежуйте харчування матері під час вагітності або годування груддю. Немає доказів того, що уникання молока, яєць, арахісу та інших потенційних алергенів під час вагітності допомагає запобігти алергії, тоді як ризик недоїдання матері та потенційна шкода для немовляти може бути важливим. (Якість доказів II-2B)
Грудне вигодовування виключно протягом перших шести місяців життя. Невідомо, чи запобігає грудне вигодовування алергію на додаток до того, що вона є оптимальним способом годування немовлят та іншими явними перевагами. Загальна тривалість грудного вигодовування (принаймні шість місяців) може бути більш захисною, ніж виключне вигодовування протягом шести місяців. (Якість доказів II-2B)
Виберіть формулу на основі гідролізованого коров’ячого молока, якщо це необхідно. Для матерів, які не можуть або не хочуть годувати грудьми, обмежені дані вказують на те, що суміші, виготовлені з гідролізованого молока, мають захисну дію проти атопічного дерматиту, а суміші, виготовлені з непошкодженого коров’ячого молока. Високогідролізовані препарати казеїну, ймовірно, є більш ефективними, ніж частково гідролізовані препарати сироватки, для профілактики атопічного дерматиту. Амінокислотні суміші не вивчались для профілактики алергії, а соєві суміші не повинні грати жодної ролі. Невідомо, чи має якийсь конкретний вид препарату захисну дію на алергічні розлади, крім атопічного дерматиту. (Якість доказів IB)
Не відкладайте введення певної твердої їжі після шести місяців життя. Пізніше введення арахісу, риби або яєць не заважає і навіть може збільшити ризик харчової алергії. (Якість доказів II-2B)
Потрібні додаткові дослідження щодо раннього введення певних продуктів для запобігання алергії. В даний час вивчається індукція толерантності шляхом введення твердої їжі між чотирма та шістьма місяцями життя; наразі такий підхід не можна рекомендувати. Переваги потрібно буде підтвердити строгим перспективним випробуванням. (Якість доказів II-2B)
Сучасні дослідження імунологічних реакцій свідчать про те, що важливо регулярно вживати їжу, яку щойно ввели (наприклад, кілька разів на тиждень, як гладку кашку для запобігання ризику задухи), щоб підтримувати толерантність. Однак перед першим споживанням їжі не рекомендується проводити шкірний тест або специфічний аналіз крові на IgE через високий ризик хибнопозитивних результатів, що може призвести до плутанини. (Якість доказів II-2B)
РЕСУРСИ ДЛЯ РОДИН
HealthLink BC, 2013. Зниження ризику харчової алергії у вашої дитини: Ресурс для батьків немовлят із підвищеним ризиком харчової алергії. Опубліковано лише англійською мовою та схвалено Канадським товариством алергії та клінічної імунології: www.healthlinkbc.ca/healthyeating/pdf/reducing-risk-of-food-allergy-in-your-baby.pdf
Подяка
Комітет Канадського педіатричного товариства з питань харчування та гастроентерології розглянув цю позицію. Дієтологи Канади також розглянули та схвалили його.
Виноски
КОМІТЕТ ПЕДІАТРІКИ СПІЛКИ СПС
Учасники: Доктор медичних наук Карл Каммінгс (президент); Марк Фельдман доктор медицини (колишній президент); Рут Б Граймс, доктор медицини; Барбара Грюгер доктор медичних наук (колишній член); Ларрі Б Пансер, доктор медичних наук; Енн Роуен Легг доктор медичних наук; Елен П Вуд, доктор медичних наук (представник)
Представник: Фабіан П Городзінський, доктор медичних наук, Секція педіатрії громад CPS
Основні автори: Едмонд Ш Чан, доктор медичних наук (Канадське товариство алергії та клінічної імунології, Секція дитячих інтересів; Секція алергії на СПС); Карл Каммінгс, доктор медицини
РОЗДІЛ АЛЕРГІЇ CPS
Нестор Ціснерос, доктор медичних наук (президент); Джанет Робертс, доктор медичних наук (попередній президент)
КАНАДСЬКЕ СУСПІЛЬСТВО АЛЕРГІЇ І КЛІНІЧНОЇ ІМУНОЛОГІЇ, РОЗДІЛ ПЕДІАТРИЧНИХ ІНТЕРЕСІВ
Доктор медицини Адель Аткінсон; Доктор медицини Зав Чад; Марі-Хосе Франкер, доктор медицини; Лінда Кірсте Р.Д .; Дуглас Мак доктор медицини; Марі-Ноель Прімо, доктор медичних наук; Доктор медицини Тімоті Вандер Лік; Доктор медицини Вейд Уотсон