Вузли зоба і щитовидної залози в л; дитина і л; підліток - швейцарський медичний огляд

резюме

Систематичне обстеження щитовидної залози дозволяє на ранніх термінах виявити дифузний або багатовузловий зоб або навіть одиночний вузлик. Зоб може бути основним або навіть єдиним проявом основного захворювання. Оцінка враховує сімейну історію та харчовий та екологічний контекст. УЗД є важливим інструментом у процесі діагностики. Аутоімунний тиреоїдит, простий колоїдний або йододефіцитний зоб - найпоширеніші причини дифузного зоба, особливо в період статевого дозрівання. Слід враховувати можливість розвитку карциноми при багатовузловому зобі, особливо при одиночному вузлі. У разі злоякісного ураження необхідна тотальна тиреоїдектомія. Рівень виживання є чудовим за умови медулярної карциноми, яка може прогресувати в умовах множинного ендокринного аденоматозу (тип 2 А).

Проблемні

Визначення зоба в педіатрії повинно враховувати процес зростання самої щитовидної залози, що залежить від надходження йоду. Дотримуючись рекомендацій ВООЗ, зоб виникає, коли бічна частка щитовидної залози перевищує кінцеву фалангу великого пальця пацієнта. Якщо є якісь сумніви, можна визначити об’єм щитовидної залози за допомогою УЗД. Захворюваність на зоб різко зменшилася в промислово розвинених країнах з моменту додавання йоду в сіль, хоча ситуація заслуговує на оптимізацію в багатьох регіонах. Збільшення розміру залози може бути основним, а то й єдиним проявом патології, яка може залишитися непоміченою, якщо щитовидну залозу систематично не обстежувати. Метою цієї статті є опис діагностичного підходу та лікування еутиреоїдних зобів та вузликів у дітей та підлітків. Зоб з гіпертиреозом (хвороба Грейвса) або гіпотиреозом (тиреоїдит Хашимото) розглядаються окремо в цьому огляді. Конкретна проблема новонароджених виходить за рамки цього огляду.

Вживання щитовидної залози та йоду під час росту

Вага нормальної щитовидної залози падає приблизно від 1,5 до 20 грамів від народження до дорослого віку. Вміст йоду (рис. 1) різко змінюється під час росту. 1 УЗД дозволило описати норми об’єму щитовидної залози (рисунок 2) як функцію росту та споживання йоду. 2 За оцінками ВООЗ, приблизно 285 мільйонів дітей шкільного віку страждають від дефіциту йоду, що визначається як екскреція йоду з сечею менше 100 мг/л. 3 У країнах, де впроваджено йодування солі, дефіцит зоба став надзвичайним. Остання оцінка, проведена в нашій країні у 600 дітей та 511 вагітних жінок 4, показує медіану екскреції йоду з сечею відповідно 115 та 138 мг/л (рекомендація ВООЗ: 100-199 мг/л) у 94% домогосподарств, що використовують йод солі. Високе споживання попередньо розфасованих страв, для приготування яких може використовуватися нейодована сіль, сприяло б зменшенню споживання йоду, як це спостерігалося в Сполучених Штатах: населення, захищене до цього моменту, могло б опинитися в ситуації відносного дефіциту, посилитися дією «гойтрогенних» харчових речовин (табл. 1) або побічними ефектами певних препаратів.

Крім того, є кілька доказів того, що стійке високе споживання йоду може бути шкідливим, з підвищеним ризиком гіпертиреозу, гіпотиреозу та тиреоїдиту Хашимото, 5 через асоціацію з основною патологією щитовидної залози та/або пов'язану з певною генетичною сприйнятливістю.

Оцінка вузлів зоба/щитовидної залози

Дифузний зоб

Аутоімунний тиреоїдит, простий колоїдний зоб та зоб з йододефіцитним зобом є найбільш поширеними причинами (рисунок 3), особливо в період статевого дозрівання. Будьте обережні, щоб не потрапити в пастку занадто видимої та рухливої щитовидної залози у виснажених підлітків. Хвороба Грейвса обговорюється в інших місцях цього огляду. Інші причини дифузного зоба дуже рідкісні: 1) дифузний зоб новонароджених, вторинний для гіпертиреозу матері або його лікування, пропілтіоурацил, що перетинає плацентарний бар’єр; 2) зоб внаслідок розладу гормоногенезу; 3) болісний зоб з різким початком і з болем, який може мігрувати в щелепу або шию, пов’язаний з підгострим або гнійним тиреоїдитом.

Гормональна оцінка включає аналіз рівня ТТГ, вільного Т4 та антитироглобуліну та антимікросомних антитіл (ТПО), можливо антитіл до ТТГ-Р, коли клініка припускає гіпертиреоз. У більшості педіатричних випадків дози загального Т4, загального Т3 та вільного Т3 не надто корисні. Ультразвук є визначальним, визначаючи об’єм залози, її ехоструктуру (можливий вузликовий вигляд), її васкуляризацію та опис будь-якої поруч лімфаденопатії. Йодурію можна перевірити у дітей-іммігрантів або коли харчування здається недоречним. Доведений ультразвуком дифузний зоб зазвичай не вимагає сцинтиграфії.

Думки різняться щодо показань для лікування дифузного еутиреоїдного зобу без аутоімунітету (простий колоїдний зоб), оскільки він може спонтанно регресувати: рекомендується лікувати, якщо неможливо забезпечити регулярне медичне спостереження. Колоїдний зоб може також пройти послідовні фази прогресування та регресії, що пояснює появу багатовузлового зоба в подальшому житті.

Багатовузловий зоб

Також називається вузловим вузловим зобом, його поширеність висока в районах з дефіцитом йоду. У нашій країні це рідко, зустрічається у великого підлітка. Його частота зростає з віком і спостерігається особливо у жінок старше 45 років. 10 Пальпаторно визначають вузлики діаметром більше сантиметра, менші, коли вони знаходяться на поверхні. У французькому дослідженні сімнадцяти дітей та підлітків функція щитовидної залози була нормальною у половині випадків. УЗД виявляє неоднорідне збільшення щитовидної залози кількома вузликами. Ці вузлики, здається, є результатом росту та злиття колоїдних фолікулів або окремих аденом або кіст. Етіологія багатовузлового зоба (табл. 2) видається багатофакторною, водночас генетичною, ендогенною та екологічною (споживання йоду, гоітрогенні речовини тощо).

Вузол щитовидної залози

Як і у дорослих, найпоширенішою формою раку щитовидної залози є папілярна карцинома. 16 У дітей частота розвитку цервікальної лімфаденопатії та/або метастазів у легенях 16,28 збільшується на момент постановки діагнозу. Однак довгострокова смертність не перевищує смертність молодої дорослої людини. 28 Коли ураження доброякісне, підхід полягає у висіченні пухлини або частки. Будь-яке злоякісне ураження вимагає тиреоїдектомії. Якщо є залишкові тканини щитовидної залози, розгляньте терапію радіойодом. Замісну терапію l-тироксином слід розпочинати з метою ефективного придушення ТТГ. Аналіз на тиреоглобулін дозволяє продемонструвати метастатичну тканину, якщо це папілярний або фолікулярний рак. Мутації прото-онкогену RET можна виявити у сімейних формах раку кісткового мозку. Це рідкісна, агресивна форма з поганим прогнозом. Це вимагає перевірки інших членів сім'ї. 23,29 У випадку чоловіків типу 2 слід запропонувати тотальну тиреоїдектомію хворим на ураження 29, і це навіть у маленьких дітей.