Введення та видалення внутрішньоматкових пристроїв Медичні процедури
Внутрішньоматковий пристрій є дуже ефективним методом контрацепції для багатьох жінок. Мідний внутрішньоматковий пристрій можна використовувати для десятиліття, потім потребує заміни, що робить це хорошим вибором для жінок, які не можуть або не хочуть використовувати гормональні контрацептиви. Однак у деяких людей спостерігались сильні кровотечі або дисменорея. Внутрішньоматкові пристрої, що вивільняють гормон можна використовувати для п'ять років. Це може зменшити метрорагію або дисменорею, хоча деякі жінки можуть кровоточити в перший місяць після введення пристрою.
Ідеальними кандидатами на внутрішньоматкові пристосування є жінки, які, здається, мають стабільні моногамні стосунки. Вагітність, незрозумілі вагінальні кровотечі, спосіб життя, який піддає жінок захворювань, що передаються статевим шляхом, є протипоказанням для внутрішньоматкових пристроїв.
Введення внутрішньоматкового пристрою можна зробити в будь-який час менструального циклу, якщо жінка не вагітна. Перед його введенням потрібно провести бімануальне обстеження та УЗД матки для визначення положення матки та глибини порожнини матки. Внутрішньоматковий апарат вводять у матку згідно з окремими протоколами, при цьому дроти обрізають на довжину, яка дозволяє пацієнтці перевірити положення пристрою. Вигнання може відбуватися як у випадку з мідними апаратами, так і в разі гормональних апаратів.
Протягом багатьох років внутрішньоматковий апарат був протизаплідним засобом для багатьох жінок. У 1995 році ВМС (внутрішньоматковий пристрій) використовували 11,9 відсотка жінок дітородного віку у всьому світі, але невеликий відсоток у деяких районах, таких як Північна Америка. Ця різниця враховується негативним сприйняттям на цих пристроях в результаті ускладнень, пов'язаних з пристроєм "Щит Далкона".
«Щит Далкона» - це ВМС, введена в 1970 р. Вона була пов’язана зі значним випадком запальних захворювань малого таза, оскільки його численні головки були схильні до залучення бактерій до матки та маткових труб.
Мідна спіраль являє собою «Т» -фігурний інструмент з поліетилену. Іони міді вивільнений заважає рухливості сперми та стимулює сперміцидну реакцію. Сульфат барію додавали до поліетиленової підкладки, щоб зробити пристрій рентгеноконтрастним. В основі пристрою знаходиться пластиковий кулька, через який проходить мононитковий дріт. Після вставлення пристрій може залишатися в цьому місці протягом десятиліття.
Пристрій, що вивільняє гормон має Т-подібну форму 52 мг з левоноргестрел. Прогестерон виділяється зі швидкістю 20 мкг на день. Левоноргестрел зміцнює слизову оболонку шийки матки, створюючи бар’єр проти проникнення сперми через шийку матки, і може зупинити овуляцію та розріджити слизову оболонку матки. Після введення ВМС може залишатися на цьому рівні протягом п'ять років.
Існують суперечливі дані щодо основного механізму, відповідального за ефективність внутрішньоматкового пристрою. Результати недавнього дослідження показали, що важливу роль відіграють механізми до і після запліднення в обох варіантах пристроїв. В 99,2% випадків показано, що вивільняють мідь та гормоновиділяючі спіралі ефективні у запобіганні вагітності.
Контрацептивні ефекти внутрішньоматкової спіралі оборотні після видалення пристрою. Результати недавнього дослідження свідчать про те, що тривале використання ВМС (більше 6,5 років) може бути пов'язане з підвищеним ризиком втрати фертильності.
Які протипоказання мають внутрішньоматкові прилади і кому це рекомендується?
Внутрішньоматкова спіраль підходить жінки, які народили дитину і перебувають у стабільних моногамних стосунках без анамнезу запальних захворювань органів малого таза. Хоча цій групі не протипоказано, у жінок, що народжують новонароджених, спостерігається більш високе вигнання та вищий рівень відмов, а також пов'язані з більшими труднощами при введенні через малі розміри порожнини матки.
Жінки, які зазнали захворювань, що передаються статевим шляхом, частіше розвивають запальні захворювання органів малого тазу. В анамнезі запальні захворювання органів малого тазу свідчать про ризик реінфекції, хоча такий анамнез не є абсолютним протипоказанням до застосування ВМС. Група Всесвітньої організації охорони здоров’я дійшла висновку, що жінки, які завагітніли після запальних захворювань органів малого таза, не мають ризику зараження, і можуть бути кандидатами на ВМС.
Внутрішньоматкова спіраль, що вивільняє гормон, може бути корисною для жінок з анемією, метрорагією або дисменореєю, хоча ризик невеликих кровотеч між менструаціями протягом перших трьох місяців після введення пристрою, ризик зменшення через дванадцять місяців після введення.
Протипоказання для введення внутрішньоматкового пристрою
- гострий гепатит або гепатоцелюлярна карцинома
- рак молочної залози
- підозра на вагітність або підтвердження вагітності
- алергія на мідь
- генітальний актиномікоз
- позаматкова історія вагітності
- запальні захворювання органів малого таза в анамнезі, якщо ця інфекція не супроводжувалася вагітністю.
- порушення імунної системи
- імунодепресивна терапія
- жовтяниця
- підозрілі або відомі злоякісні захворювання тазу
- численні статеві партнери пацієнта або її партнера.
- післяпологовий ендометріоз або септичний аборт в останній історії (останні три місяці)
- недіагностована вагінальна кровотеча
- аномалії матки
- Хвороба Вільсона (у випадку мідних внутрішньоматкових апаратів)
Запобіжні заходи
ВМС можна вводити в будь-який час менструального циклу. Виконання тесту на вагітність для підтвердження відсутності вагітності - це розсудливий вибір. Введення пристрою можна робити під час менструації, щоб забезпечити додаткову впевненість у тому, що жінка не вагітна.
Якщо введення планується під час лютеїнової фази, слід застосовувати інший негормональний метод контрацепції до наступного періоду. Можна провести тест на вагітність, але пацієнт повинен знати, що тест на вагітність на цей час, безумовно, не може виключити ранню вагітність.
Внутрішньоматкову спіраль не слід вводити жінці, яка має венеричні захворювання. Американський коледж акушерства та гінекології рекомендує перед введенням оглянути таз, шукати хламідіоз та гонорею.
Планова профілактична антибіотикотерапія не потрібна. Дослідження показали, що використання антибіотиків при введенні внутрішньоматкових приладів не приносить жодної або дуже мало користі. Доксициклін (вібраміцин) або еритроміцин можуть застосовуватися з профілактичною метою.
За даними Американської асоціації кардіологів, профілактика у пацієнтів з ризиком розвитку ендокардиту не є необхідною до введення або видалення ВМС.
Як пацієнт готується у разі введення внутрішньоматкового пристрою?
Лікар повинен обговорити з пацієнтом ризики та переваги внутрішньоутробного пристрою та, за необхідності, інші форми контрацепції. Пацієнт повинен перевірити інформацію про матеріал, з якого виготовлений прилад, і обговорити з лікарем будь-який аспект, який він хоче щодо цього пристрою. У деяких країнах пацієнт повинен надати письмову згоду щодо введення внутрішньоматкового пристрою.
Прийом нестероїдного протизапального препарату (наприклад, 600 або 800 мг ібупрофену) за годину до введення ВМС може зняти дискомфорт при його введенні. Лікар повинен пояснити пацієнту, як розташувати дроти приладу. Потрібно, щоб жінка визначала положення ВМС після кожного періоду. Пацієнту слід дати вказівку зв’язатися з лікарем, якщо він не виявить дроти внутрішньоматкового пристрою.
Як вставити внутрішньоматковий пристрій?
Мідний пристрій
Перед початком процедури слід зібрати відповідне обладнання. Потім необхідно провести бімануальне обстеження за допомогою хірургічних рукавичок, щоб визначити положення матки.
Обладнання для введення СІН
- шийний тенакулум
- стерильні сідниці, змочені антисептичним розчином або йодом повідону (бетадин)
- довгі шовні ножиці
- щипці
- стерильні та нестерильні рукавички
- Внутрішньоматкова спіраль із внутрішньоматковою спіраллю
- стерильна маса
- стерильний вагінальний дзеркало
- УЗД
Руки внутрішньоматкового пристрою згинаються у вводящій трубці настільки, щоб зупинити їх. Це можна зробити перед початком процедури через упаковку.
Під час процедури необхідна стерильна техніка, включаючи стерильні рукавички, щоб мінімізувати ризик зараження або зараження. Шийку матки та вагінальну форнікс слід очистити антисептичним розчином. Хлоргексидин глюконат (Hibiclens) може застосовуватися, якщо пацієнт має алергію на йод.
Ваш лікар повинен стабілізувати вашу шию під час введення ВМС за допомогою тенакулума. Місцева анестезія вводиться в цервікальний канал, наприклад, 5% лідокаїновий гель (ксилокаїн) або парацервікальний блокатор, щоб мінімізувати дискомфорт.
Корисно було б використовувати стерильний матковий зонд для визначення глибини порожнини матки. Слід уникати контакту з піхвою або лезами дзеркал. Маткова трубка має закруглений кінець для запобігання перфорації. Альтернативою матковій трубі є аспіратор ендометрія, такий як той, який використовується для біопсії ендометрія. Не рекомендується вводити внутрішньоматкову спіраль, якщо глибина матки менше 6 см.
Ваш лікар повинен використовувати рукавички, щоб витягти внутрішньоматковий пристрій з упаковки. Блакитна облямівка повинна бути вирівняна з руками ВМС і розміщена на відстані, від якої матка проглядалася. Білий вставляючий стрижень повинен бути розміщений в трубці для введення на протилежному кінці ВМС і приблизно до кульки біля основи ВМС.
Потім лікар повинен ввести внутрішньоматкову спіраль у матку пацієнтки. Прозору вставну трубку слід відвести приблизно на 2 см назад, щоб руки сиділи в положенні "Т". Трубка повинна просуватися повільно, щоб забезпечити правильне розташування внутрішньоматкового пристрою. Лікар повинен видалити стовбур, утримуючи вставну трубку на місці, а потім видаливши вставну трубку та тенакулум. Нарешті, нитки слід нарізати довжиною 3 см. Довжину проводів у піхву слід зазначити у картотеці пацієнта, якщо ця інформація знадобиться пізніше.
Внутрішньоматкова спіраль, що виділяє гормон
Як і внутрішньоматкові пристрої для вивільнення міді, обладнання слід зібрати перед процедурою введення. Потім проводять бімануальне обстеження в нестерильних рукавичках для визначення положення матки.
Стерильна техніка використання стерильних рукавичок необхідна під час процедури, щоб мінімізувати ризик забруднення або зараження. Шийку матки та прилеглу слизову піхви слід очистити антисептичним розчином. Хлоргексидин глюконат може бути корисним, якщо у пацієнта алергія на йод.
Ваш лікар повинен стабілізувати вашу шию під час введення ВМС за допомогою тенакулума. Місцева анестезія, така як 5% лідокаїновий гель, поміщений у шийку матки, або парацервікальний блок може бути використана для мінімізації дискомфорту.
Для визначення глибини порожнини матки можна використовувати стерильну маткову трубку або аспіратор ендометрія. Слід уникати контакту з піхвою або лезами скальпеля. Достатня глибина матки становить від 6 до 9 см, це необхідно зазначити в картотеці пацієнта. Внутрішньоматкову спіраль не слід вводити, якщо глибина матки менше 6 см.
Лікар повинен відкрити стерильну упаковку внутрішньоматкового пристрою, надіти стерильні рукавички, зняти інструмент, через який поміщають ВМС, і повільно звільнити нитки з-за ламелі, дозволяючи їм вільно звисати. Гірка повинна розташовуватися у верхній частині рукоятки якомога ближче до ВМС.
Дивлячись на вставну трубку, лікар повинен перевірити, що плечі пристрою розташовані горизонтально. Якщо ні, їх потрібно вирівняти за допомогою стерильної техніки. Лікар повинен витягнути обидва дроти і ввести ВМС у ввідну трубку так, щоб плечі закривали отвір кінця пристрою для введення пристрою. Провід слід щільно зафіксувати на затискачі в кінці рукоятки, а коник - на глибині, виміряній за допомогою.
Лікар повинен вставити внутрішньоматкову спіраль, міцно тримаючи предметне полотно в кінці рукоятки та обережно ввівши ввідний канал у цервікальний канал. Вводяща трубка повинна просуватися в матку, поки хребет не буде розташований на відстані приблизно 1,5-2 см від устья матки, дозволяючи відкрити достатньо місця для рук ВМС. Утримуючи закріплений інструмент для введення, лікар повинен відпустити руки ВМС, відтягуючи слайд назад, доки кінець предметного стекла не торкнеться горизонтальної лінії ручки. Вставний інструмент слід обережно вводити в порожнину матки, поки край не досягне шийки матки.
Потім ВМС слід розмістити в кінці дна матки. Потім лікар звільняє внутрішньоматкову спіраль, потягнувши затвор, утримуючи інструмент для введення на місці. Провід буде випущений автоматично. Інструмент для введення слід видалити з матки. Нарешті, дроти, що звисають з устя, слід відрізати на довжину 2-3 см. Їх довжина повинна бути зазначена в картотеці пацієнта.
Виробники обох типів ВМС створили набори, які допоможуть лікарям впровадити внутрішньоматкові пристрої.
Які побічні ефекти внутрішньоматкових пристроїв?
- Перед тим, як розміщувати внутрішньоматкові прилади, пацієнтові необхідно пройти консультацію, а після введення приладу необхідно також перейти до іншої консультації після наступної менструації та повідомити лікаря про можливі побічні ефекти. відсутність зараження та перевірка наявності проводів.
- Найпоширенішими побічними ефектами внутрішньоматкових пристроїв є судоми, аномальна маткова кровотеча та вигнання. До суворо пов’язаних побічних ефектів, що вивільняють гормони, належать аменорея, вугрі, депресія, збільшення ваги, низьке лібідо та головний біль. Рівень відмов у перший рік становить від 1-2%.
- судоми
- вивих проводів
- позаматкова вагітність
- Фрагментація ВМС
- вигнання
- безпліддя
- тазові інфекції
- сепсис під час вагітності
- ураження тубо-яєчників
- перфорація шийки матки або матки
- вагінальна кровотеча з анемією або без неї
- блукаюча реакція на вставку
Якщо внутрішньоматкових проводів немає, слід провести тест на вагітність. Коли результати негативні, можна акуратно цитологічно чистити щітку в цервікальний канал, щоб знайти нитки. Якщо цей метод не увінчався успіхом, може бути використаний рентген або ультрасонографія. Перфорація матки, яка частіше виникає під час введення пристрою, відбувається у відсотках від 0,1 до 0,3.
Коли результати тесту на вагітність позитивні, слід шукати ектопічну імплантацію. Якщо дроти видно і вагітність настала рано, ВМС може бути видалено, але існує ризик втрати вагітності. Якщо проводів не видно, слід провести УЗД (ультразвук) для виявлення ВМС та її видалення.
Як видалити внутрішньоматкові пристрої?
Внутрішньоматкові пристрої слід видаляти в термін придатності, коли у пацієнта з’являється протипоказання, коли побічні ефекти не усуваються або коли пацієнт бажає. Лікування дисплазії шийки матки може бути різним, якщо є внутрішньоматковий пристрій. Кольпоскопія може бути виконана, але внутрішньоматкова спіраль повинна бути видалена, якщо проводиться процедура висічення.
Внутрішньоматковий пристрій видаляється надійним кріпленням проводів до устя за допомогою кільцевого щипця. Трекцію слід застосовувати проти шийки матки. Якщо зустрічається опір, операцію внутрішньоматкового видалення слід припинити, доки не буде встановлена причина, з якої ВМС не рухається. Глибоко імплантовану ВМС можна видалити гістероскопічно.