Взаємні оптичні окуляри - Інформація про працівника
План обов’язкового медичного обслуговування
Взаємопід оптиками та окулярами - Обов’язковий план охорони здоров’я - IDCC 1431 - Брошура 3084
Інформація про працівника
План обов’язкового медичного обслуговування
Преамбула: У співпраці з Взаємним соціальним страхуванням ваша компанія створила схему додаткового медичного обслуговування, яка дозволяє отримувати вигоди від додаткового медичного страхування.
Цей план також дозволяє вам, відповідно до термінів, визначених у цій інформаційній примітці, скористатися додатковими необов’язковими гарантіями та скористатися вашими бенефіціарами із наданих гарантій.
Відповідальні за змістом указу № 2014-1374 від 18 листопада 2014 року, гарантії, що пропонуються спільним товариством, відкривають право на податкові та соціальні відрахування, що пропонуються працівникам за колективними та примусовими договорами.
Розділ I - Презентація схеми витрат на охорону здоров’я та контракту на її реалізацію
1. Мета членства
Діючий план додаткового страхування витрат на охорону здоров’я гарантує вам, на умовах, викладених нижче, повне або часткове відшкодування витрат на охорону здоров’я, понесених від вашого імені, доповнюючи актом за актом виплати, виплачувані базовим планом, в межах фактично понесених витрат.
За бажанням контракт дозволяє:
- покращити свої послуги за необов’язковими гарантіями,
- щоб отримати вигоду від ваших гарантій ваших бенефіціарів (дружина, партнер, що проживає разом, партнер).
Внески, що стосуються факультативної схеми, ви повністю сплачуєте.
Схема впроваджується в рамках колективного договору додаткового медичного страхування, членом якого є ваш роботодавець.
Цей контракт регулюється книгою II Кодексу взаємності та відповідає нормативним вимогам солідарності та відповідальних контрактів.
2 - Приналежність
2 - 1 Принцип: Членство є обов'язковим
Ви повинні бути пов’язані з контрактом, що реалізує цю «базову схему», як тільки ви перебуваєте у компанії, на яку поширюється дія національного колективного договору окуляри-оптики
2 - 2 Виняток: Звільнення від приналежності з ініціативи працівника
Працівники мають можливість відмовити собі в членстві у філіальній схемі на умовах, передбачених статтями D. 911-2, D. 911-3 та R.242-1-6 Кодексу соціального страхування, зокрема:
а) Працівники та підмайстри, котрі користуються строковим договором або контрактом про відступлення на строк не менше дванадцяти місяців, за умови, що вони можуть обґрунтувати це письмово, надавши всі документи про індивідуальне покриття, вилучені в інших місцях для того самого виду гарантій;
b) Працівники, які отримують вигоди від строкового контракту або контракту про відставку на термін менше дванадцяти місяців, навіть якщо вони не отримують вигоду від індивідуального покриття, знятого в іншому місці;
в) працівники, що працюють за сумісництвом, і учні, які не мають індивідуального чи колективного охоплення, членство яких у системі гарантування призвело б до сплати внеску, щонайменше, рівного 10% їх валової винагороди;
г) Працівники, які отримують вигоду від доповнення до охорони здоров’я (Солідарна допомога) Звільнення може застосовуватися лише до дати, коли працівники перестануть користуватися цим покриттям;
д) Працівники, на яких поширюється індивідуальне медичне страхування на момент встановлення гарантій або найму, якщо це пізніше. Тоді звільнення може діяти лише до закінчення дії індивідуального контракту;
f) Працівники, які також отримують вигоду, в тому числі як бенефіціари, від колективного страхування за додатковою схемою охорони здоров'я відповідно до однієї із тих, що встановлені наказом міністра.
Впровадження одного з цих випадків звільнення може відбутися лише за письмовим запитом від вашого роботодавця.
Якщо ви більше не відповідаєте умовам звільнення від приєднання, ви повинні повідомити про це свого роботодавця.
Потім ви будете приєднані до контракту з 1 числа наступного календарного місяця.
3 - Внески
3 - 1 Обов’язкова дієта
Фінансування обов’язкової системи охорони здоров’я частково забезпечує (принаймні 50%) ваш роботодавець, а решту - ви.
Ваша частка внеску безпосередньо враховується у вашій платіжній квитанції.
У цьому випадку ваш роботодавець несе відповідальність за сплату загальної суми внесків.
У разі розірвання трудового договору (звільнення, розірвання договору або припинення випробувального періоду, закінчення строкового контракту ...) протягом календарного місяця сплачується загальний внесок за місяць, протягом якого втручалося припинення, закінчився термін дії.
За умови підтвердження вашої плюріактивності у філії із компанією взаємного страхування та вашими роботодавцями, ви отримаєте вигоду від пропорційного внеску між вашими роботодавцями.
У цьому випадку ви зобов’язані у разі розірвання одного з ваших трудових договорів повідомити іншого роботодавця (роботодавців), який потім повинен буде змінити частину внеску, який вони сплачують.
3 - 2 Необов’язкова дієта
Якщо не погоджено інше, диференційований внесок, що підлягає розширенню ваших гарантій або поширенню ваших гарантій вашим бенефіціарам, є повністю вашою відповідальністю. Він називається пайовим фондом окремо від примусової схеми.
4 - Підтримання мінімального охоплення сектору у разі призупинення дії трудового договору
4 - 1 Випадок продовження вигоди від схеми
Гарантії зберігаються для працівників, трудовий договір яких призупинено за таких умов:
- Коли призупинення відбувається через материнство, батьківство, хворобу або нещасний випадок на виробництві, нещасний випадок на дорозі або з будь-якої іншої причини, що породжує право, або на утримання (повне або часткове) заробітної плати компанією, або на щоденні виплати соціального страхування та/або додатково, працівник користується повним підтримкою своїх гарантій.
- Коли призупинення відбувається через інвалідність, пов’язану з роботою чи не пов’язаною з роботою, що спричиняє виплату пенсії по інвалідності за передбаченою схемою, працівник отримує вигоду із збереження своїх гарантій на час призупинення дії контракту.
Роботодавець та працівник продовжують сплачувати той самий внесок, що і до призупинення трудового договору, протягом усього періоду зазначеного зупинення.
4 - 2 Інші випадки зупинення
У всіх інших випадках призупинення дії трудового договору, що не породжує або більше не породжує право на утримання заробітної плати або компенсацію з боку роботодавця (у тому числі виплачується через посередника третьої особи), зобов'язання щодо внесків та сплати пільги також призупиняються.
Працівники можуть, за простим письмовим запитом до роботодавця, проте продовжувати приєднуватися до схеми протягом періоду призупинення дії трудового договору за умови сплати повного внеску (частина роботодавця та частина заробітної плати).
Внесок, що стосується вищезазначених гарантій, виплачується працівником безпосередньо страховику.
4 - 3 Розірвання трудового договору
У разі розірвання трудового договору, будь то на фіксований або невизначений термін, працівник може зберегти перевагу додаткових медичних гарантій за умови, що це припинення породжує право на охоплення системою страхування від безробіття та було відкрито додаткове покриття примусової схеми.
Працівник виправдовує взаємну підтримку своєю системою страхування на випадок безробіття та припинення, якщо це можливо, виплати допомоги по безробіттю протягом періоду збереження гарантій.
Збереження гарантії набуває чинності з дати припинення трудового договору.
Працівник зберігатиме допомогу протягом періоду безробіття та протягом періоду, рівного доходу за останнім трудовим договором, що оцінюється в цілі місяці, в межах 12 місяців.
Збереження гарантій припиняється в кінці максимального періоду збереження прав або як тільки бенефіціар знаходить роботу і більше не отримує компенсації за рахунок страхування на випадок безробіття або в разі скасування Pole Emploi.
Розділ II - Гарантії
5 - Дата набрання чинності гарантіями примусової схеми
Гарантії набувають чинності не пізніше наступного дня після дати набрання чинності контрактом для працівників, присутніх у компанії на цю дату, і з дати найму, якщо це пізніше дати набрання чинності контрактом.
Термін стажування не застосовується
- до подружжя, партнера по співжиттю або члена PACS, оголошеного у взаємний фонд бенефіціаром протягом шістдесяти днів після шлюбу чи спільноти життя
- до новонародженої або усиновленої дитини, оголошеної у взаємний фонд бенефіціаром протягом шістдесяти днів після її народження чи усиновлення.
Особливий випадок: тримісячний період стажування застосовується до надмірних зборів для бенефіціарів, які не можуть виправдати попередню угоду про взаємність менше двох місяців.
6 - Розширення охоплення
6- 1 - Інші гарантії для працівника
Працівники, які бажають, можуть підписатись на необов’язкові гарантії, щоб доповнити свій основний обов’язковий план.
6- 2 - Розширення гарантій для бенефіціарів
Працівники, які бажають це зробити, також можуть скористатися своїми пільговиками, як визначено нижче, із гарантій, що надаються працівникам, які користуються вимушеною схемою.
Правами працівника вважаються такі особи:
- подружжя чи партнер працівника у сенсі соціального забезпечення
- партнера в рамках PACS
- одинокі діти до 18 років або старше 18 років та до 26 років, які продовжують навчання або потрапляють під договір про навчання.
6- 3 - Зрілість та оновлення
Необов’язкові гарантії, згадані в 6-1, а також розширені гарантії для бенефіціарів, описані в 6-2, є предметом окремих контрактів, термін дії яких встановлюється 31 грудня кожного календарного року.
Ці контракти поновлюються за допомогою мовчазної угоди, якщо вони не будуть розірвані не пізніше 1 листопада кожного поточного календарного року.
7 - Сума гарантій
Суми гарантованих відшкодувань примусових та факультативних схем є предметом таблиць, що додаються, і описуються окремо за пунктом, актом за актом або загальним актом у значенні загальної класифікації медичних актів.
Усі відшкодування з боку компанії взаємного страхування здійснюються в межах фактично понесених витрат та на умовах, викладених у таблицях у додатку.
Зазначено, що пайовий фонд опікується превентивними актами, що дають право на відшкодування з базової схеми, зокрема тих, що закріплені указом від 8 червня 2006 року в рамках відповідальної системи контрактів.
8 - ліміти відшкодування
8 - 1 - Межі та виключення гарантій
Повне або часткове відшкодування понесених витрат підлягає втручанню базової схеми.
Загалом, крім конкретного випадку, зазначеного в таблиці виплат. не підтримуються:
- витрати, понесені за дії, виставлені рахунки до дати набрання гарантіями чинності або після припинення гарантій.
- витрати, які не дають права на натуральні виплати від медичного страхування, за винятком винятків, передбачених у таблиці гарантій у додатку .
- особисті витрати (напої, телебачення, телефон тощо), понесені у разі госпіталізації,
- надмірна плата, а також приватна кімната у разі консультації, відвідування або психіатричної госпіталізації
8 - 2 - Обмеження, пов'язані з відповідальним характером контракту
Контракт, до якого ви пов'язані, є частиною системи, що стосується так званих "відповідальних" контрактів.
Отже, не відшкодовується:
- фіксований внесок та франшиза, передбачені у II та III статті L 322-2 Кодексу соціального страхування
- санкціоновані штрафи та доплати, що стягуються із страхувальника у разі недотримання курсу медичної допомоги, відсутності призначення лікуючого лікаря або відмови у доступі до його особистої медичної справи.
8 - 3 - Сукупне страхування
Відшкодування основного плану взаємного медичного страхування та будь-якої іншої організації не може мати наслідком перевищення суми фактично понесених витрат.
Гарантії одного і того ж характеру, укладені з кількома страховиками, дають свої наслідки в межах кожної гарантії незалежно від дати підписки.
У межах цього обмеження ви можете отримати відшкодування своїх витрат, зв’язавшись з обраною вами організацією.
Ви повинні приступити до декларування вашого сукупного страхування в компанії взаємного страхування. Це зобов'язання діє протягом усього терміну вашого членства.
9 - Територіальність
Гарантії отримуються працівниками, які здійснюють свою діяльність у столиці Франції, а також у закордонних департаментах та територіях. Вони також поширюються на нещасні випадки та хвороби, що трапляються під час перебування за кордоном, яке не перевищує двох місяців.
10 - Методи відшкодування та контролю
10 - 1 Телепередача
Для спрощення процедур та зменшення умов погашення, компанія взаємно створила послугу віддаленої передачі з базовими схемами соціального страхування.
Отже, якщо на вкладах, надісланих вам соціальним страхуванням, є згадка:
"Зберігайте цей депозит, ми вже надіслали його взаємному", не потрібно надсилати нам ці депозити.
Якщо, з іншого боку, депозити, надіслані вам соціальним забезпеченням, не містять цієї згадки, відшкодування здійснюється при пред'явленні взаємних початкових депозитів соціального страхування.
10 - 2 Особливі випадки
- У разі госпіталізації або амбулаторного лікування надішліть компанії взаємного страхування оригінал рахунку, оплачений установою приватної кімнати та супроводжуючого ліжка.
- Для амбулаторної допомоги надішліть квитанцію або квитанцію, видану закладом догляду, до медичної каси.
10 - 3 Контроль
Загалом, у разі повернення через соціальне страхування сум, неправомірно сплачених від вашого імені, спільна компанія залишає за собою право стягнути додаткові виплати, які були б виплачені вам з цього приводу.
У разі підозри у шахрайстві з вигодами, пайова компанія залишає за собою право провести перевірку або вимагати всіх обґрунтувань (медичний рецепт, детальний рахунок), які вона вважає необхідними.
Якщо з нагоди запиту про відшкодування ви навмисно надаєте пайовому фонду неправдиву інформацію або якщо використовуєте неправдиві або неприродні документи, ви втрачаєте всі права на гарантії щодо відповідної вимоги.
11 - Спосіб оплати
Виплата вигід від взаємних платежів здійснюється безпосередньо шляхом переказу до банку, поштового відділення або ощадного рахунку учасника.
12 - Гарантійні послуги
12 - 1 Платіжна третя сторона
Компанія взаємного страхування видає вам медичну карту. Останнє заважатиме вам сплачувати аванси в мережі охорони здоров’я компанії взаємного страхування, а також у більшості аптек, закладів догляду, рентгенологів та медичних лабораторій.
12 - 2 Область членства
Взаємний забезпечує вам область членства, що дозволяє стежити за відшкодуваннями в Інтернеті та оновлювати ваші особисті дані (адреса, банк або поштовий рахунок тощо)
13 - Вилучення майна
Претензії щодо пільг повинні пред'являтися до компанії взаємного страхування протягом максимум одного року з дати встановлення депозиту соціальним страхуванням або сплаченої накладної.
14 - Скарга
Будь-яка скарга, що стосується наданих або відмовлених виплат, повинна бути подана протягом трьох місяців з моменту виплати або рішення про відмову у виплаті зазначених виплат.