Задишка для дорослих - швейцарський медичний огляд
резюме
Задишка - це відчуття дискомфорту та утрудненого дихання. Це не є синонімом тахіпное (збільшення частоти дихання) або гіпервентиляції (посилена хвилинна вентиляція). Дійсно можна зустріти гіпервентиляційних пацієнтів під час метаболічного ацидозу (наприклад, при діабетичному кетоацидозі) або в шоці, не відчуваючи задишки.
Епідеміологія
Задишка є частою причиною консультацій. Однак його поширеність варіюється залежно від популяції, з якою ми маємо справу (табл. 1).
Поширеність задишки за типом популяції
Етіологічний перелік задишки охоплює десятки легеневих, серцевих, нервово-м’язових та інших розладів. Найбільш відповідні діагнози, які слід обговорити в контексті домашньої надзвичайної ситуації, згруповані в таблиці 2.
Задишка також виявляється у понад 40% пацієнтів з функціональними психічними станами.
Причини задишки
Спрямований анамнез та клінічне обстеження
Ступінь невідкладності медичного лікування задишки головним чином зумовлюється наявністю клінічних симптомів та попереджувальних ознак (табл. 3). Їх присутність виправдовує швидку передачу пацієнта до лікарні.
Симптоми та попереджувальні знаки, що виправдовують швидку госпіталізацію
Декомпенсована хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ)
Історія: задишка, кашель, мокрота (збільшення обсягу та нагноєння), а іноді і лихоманка. Старе або активне куріння виявляється у 80% випадків.
Статус: Шукайте попереджувальні знаки (таблиця 3). «Бочкоподібна» грудна клітка, бронхіальні або паренхіматозні хрипи, парадоксальне дихання (рух всередину ребер на вдиху, характерний для важких легеневих гіперінфляцій), набряки нижніх кінцівок, яремний тургор.
Пневмонія
Історія: кашель, мокрота, урочиста тремтіння, болі при плевриті, втома. Конфузійний стан відносно поширений у людей похилого віку.
Статус: Виміряти життєво важливі параметри, включаючи частоту дихання та температуру. Лихоманка може бути відсутнім, особливо у людей похилого віку.
Аускультація легенів сама по собі не може діагностувати або виключити пневмонію. Діагноз повинен бути підтверджений рентгенографією.
Легенева емболія (ТЕЛА)
Слід шукати тромбоемболічні фактори ризику (табл. 5), і вони виявляються у 80-90% ПЕ.
Тромбоемболічні фактори ризику
Пневмоторакс
Потенційно важкий стан при хронічній дихальній недостатності або якщо пневмоторакс перебуває в напрузі (внаслідок гемодинамічного компрометації).
Історія: раптовий біль у грудях, який іноді викликається механізмом Вальсальви, відчувається як побічний, посилюється при диханні, іррадіює в іпсилатеральне плече з задишкою та інколи дратівливим кашлем.
Статус: асиметрія вентиляції, зменшення везикулярного шуму з тимпанізмом, підшкірна емфізема. Зверніть увагу на ознаки напруженого пневмотораксу: ціаноз, гіпотонія, яремний тургор, відхилення трахеї (штовхає латерально до здорової легені).
Обструкція верхніх дихальних шляхів
Стороннє тіло
Історія: за контекстом або після їжі, шукайте чужорідне тіло (м’ясо, арахіс, горох).
Статус: кашель, стридор або задуха залежно від розміру предмета.
Набряк Квінке
Алергічний набряк, що вражає слизові оболонки та обличчя, що може призвести до стенозу або навіть закупорки верхніх дихальних шляхів.
Історія: перевірити наявність алергії в анамнезі, прийом ліків або їжі, ін’єкції.
Статус: кропив'янка, набряк або еритема обличчя. Неможливість ковтати - ознака значного набряку глотки, що породжує страх подальшої непрохідності гортані. Ця перешкода може проявлятися як стридор.
Епіглоттіт
Історія: шукати гарячковий стан, дисфонію, дисфагію або одинофагію.
Статус: гарячковий стан, лімфаденопатія, ознаки фарингіту іноді не дуже виражені, дисфонія, положення нахилене вперед.
Нетермінові причини
Психогенна гіпервентиляція
Історія: молода, тривожна пацієнтка, часто жінка. Парестезії періоральної та кінцівної кісток, судоми, тетанія. Задишка в стані спокою не посилюється при навантаженні. Шукайте повторюваний символ. Спрацьовуючий емоційний фактор.
Статус: рука акушерки, поверхневе тахіпное.
Дискінезія голосових зв'язок
Парадоксальна аддукція голосових зв’язок під час вдиху, невизначеної етіології, що поєднує органічні та психологічні фактори. Поширеність, ймовірно, занижена, оскільки часто плутають з астмою. Переважно трапляється у дорослих молодих людей, переважно жінок.
Історія: відчуття сильного звуження, «комока в горлі», задишка при навантаженні або під час сильних емоцій не реагує на бронходилататори.
Статус: клінічна картина іноді вражаюча, але, як правило, без значних змін життєвих показників і завжди без знежирення. Частий стридор і шипіння.
Прогноз м’який, і однією з цілей є уникнення надмірного лікування. Діагноз ставлять шляхом візуалізації при ларингоскопії аддукційного положення голосових зв’язок.
Додаткові іспити та матеріали
Вдома доступні та корисні додаткові обстеження такі.
Електрокардіограма (ЕКГ)
Проводити за наявності ОАП із супутнім болем у грудній клітці (ознаки, що свідчать про гострий коронарний синдром, аритмію). Виконуйте прямі відведення, якщо є ознаки інфаркту або заднього інфаркту.
Піковий витратомір
Дозволяє з відносною точністю виміряти ступінь бронхіальної обструкції астматиків. Піковий потік 95%).
Натрійуретичні пептиди (про-BNP або BNP)
По суті дозволяють виключити серцеву недостатність з хорошим негативним прогнозним значенням. Порогове значення становить менше 300 пг/мл (про-BNP) або 100 пг/мл (BNP).
Пульсоксиметр
Використовується для вимірювання насичення гемоглобіну черезшкірним киснем (SpO2). Значення 90%).
Викличте медичну швидку допомогу.
Периферичний венозний шлях.
Підозрювати натяжний пневмоторакс у разі невправної гіпотензії, пов’язаної з стійким ціанозом під час кисневої терапії та/або яремного тургору та/або відхилення трахеї + вентиляційна асиметрія.
Повідомте лікаря в лікарні швидкої допомоги, який прийме пацієнта.
Перевіряйте життєво важливі параметри під час транспортування.
Конкретна підтримка
Гострий набряк легенів
• Госпіталізувати пацієнта.
• Сядьте пацієнта.
• Периферичний венозний шлях.
• Фуросемід від 20 до 40 мг внутрішньовенно.
• Нітрогліцерин 0,8 мг таблетки або спрей, якщо систолічний АТ> 100 мм рт.ст. Не давати, якщо інфаркт правого шлуночка на ЕКГ.
• Морфін 2,5-5 мг повільно внутрішньовенно або внутрішньовенно.
Астма
• Госпіталізувати будь-якого пацієнта з нападом астми, який відповідає критеріям тяжкості (табл. 4) та/або симптомів або попереджувальних ознак.
• Бронходилататори: віддайте перевагу інгаляційному лікуванню:
сальбутамол 4-6 затяжок (0,4-0,6 мг) на небулайзер із дозованою дозою з розпіркою або аерозолем 10-20 крапель 0,5% розчину (2,5-5 мг). Інгаляції слід повторювати (кожні 20-30 хвилин), поки симптоми не покращаться і пік потоку не покращиться. Якщо симптоми або ознаки серйозності зберігаються, їх можна давати постійно;
іпратропію бромід: у випадку ААГ або АСК слід вводити 40 крапель 0,025% розчину (500 мкг) шляхом інгаляції із сальбутамолом.
• Кортикостероїдна терапія: преднізон 1 мг/кг перорально або метилпреднізолон від 80 до 125 мг внутрішньовенно, якщо пероральний прийом неможливий.
Хронічна декомпенсована обструктивна хвороба легень
• Пацієнт, що страждає на декомпенсований ХОЗЛ, як правило, вимагає додаткових обстежень та терапевтичного контролю (включаючи контрольовану кисневу терапію та інколи неінвазивну або інвазивну механічну вентиляцію легенів), що робить необхідною госпіталізацію.
• Обережна киснева терапія «окулярами» (починати з 1-2 л/хв). Мета: SpO2 ≥ 90%.
сальбутамол в ідеалі як аерозоль, 10 крапель 0,5% розчину (2,5 мг) або у вигляді спрею;
іпратропію бромід у вигляді аерозолю 40 крапель 0,025% розчину (500 мкг) або у вигляді спрею.
• Кортикостероїди: преднізон 40 мг/добу перорально при будь-якому загостренні, досить сильному, щоб госпіталізувати пацієнта.
• РР антибіотики: за наявності симптомів інфекції (задишка + збільшення обсягу та нагноєння мокротиння):
амоксицилін/клавуланова кислота 3 × 625 мг/добу або
цефуроксим 2 × 500 мг/добу;
у разі сильної алергії з бета-лактамами: левофлоксацин 1-2 × 500 мг/добу.
CAVE: нерідкі випадки, коли серцева декомпенсація пов'язана із загостренням ХОЗЛ.
Пневмонія
• Госпіталізація - це вирішальне рішення, яке залежатиме насамперед від наявності симптомів або попереджувальних ознак, завжди надаючи пріоритет клінічному судженню.
• За відсутності симптомів або попереджувальних ознак (Таблиця 3), доцільно розглянути питання про залишення вдома після перегляду наступних пунктів:
пацієнт, здатний гідратувати і приймати пероральну терапію;
доступна соціальна підтримка;
відсутність декомпенсованої супутньої патології;
відсутність умов, що роблять прихильність до лікування невизначеною (алкоголізм або наркоманія, важкий психічний розлад, запущена деменція).
• Якщо пацієнт лікується вдома, його слід переоцінити протягом 24-48 годин.
• У разі амбулаторного лікування вибір антибіотиків РО по суті спрямований на забезпечення оптимального покриття пневмокока, який відповідає за переважну більшість тяжких пневмоній. Немає продемонстрованої користі від постійного охоплення нетипових мікробів. Незалежно від класу антибіотиків, рівень успішності початкової антибіотикотерапії становить близько 90%:
амоксицилін/клавуланова кислота 3 × 625 мг/добу або
цефуроксим 2 × 500 мг/добу або
доксициклін 2 × 100 мг/добу;
альтернативи, у разі алергії на бета-лактами: фторхінолони: левофлоксацин 1-2 × 500 мг/добу, моксифлоксацин 400 мг/добу.
• Нові фторхінолони слід зарезервувати для пацієнтів з вираженою алергією на бета-лактами, враховуючи їх вартість та ризик викликати резистентність.
Легенева емболія
• Будь-якого пацієнта, який сильно підозрює ПЕ, слід скерувати до відділення невідкладної допомоги для проведення розслідування. Дозування D-димеру можна організувати вдома у пацієнта з низькою або середньою клінічною вірогідністю без інших супутніх захворювань, що виправдовують прийом.
• Якщо клінічна ймовірність помірна або висока, вводьте дозу антикоагулянта підшкірно до подальших досліджень, наприклад, надропарин або фондапаринукс.