Задушена грижа

задушення являє собою основне ускладнення зовнішні, внутрішні грижі та евентрації. Наявність у грижовому мішку кишкового сегмента та його стриктура викликають серйозний прикус, який може швидко призвести лише до нього 6 годин при некрозі грижової петлі.

Задушена грижа є надзвичайною ситуацією в животі, яка вимагає швидкої діагностики та лікування.

За підрахунками, приблизно 6% всіх зовнішніх гриж задушуються. Частота задушення змінюється залежно від типу грижі: 30-40% стегнової, 5-8% пупкової та 3-5% пахової. Однак на практиці задушена пахова грижа є найбільш поширеною, через її високу частоту.

Клінічна картина при защемленій грижі включає хворобливе розтягнення грижі, це неможливо обробити вручну через черевну стінку, нудота, блювота та симптоми кишкової непрохідності. Ішемія судин, спричинена ущемленням грижі, призводить до перфорації кишечника та перитоніту.

Задушена грижа може виникати в будь-якому віці, але часто трапляється у віці від 40 до 80 років, з максимальною частотою на шостому десятилітті життя. Вища частота випадків защемленої грижі у літніх людей. Чоловіча стать частіше страждає. Задушені події частіше трапляються у жінок.

Будучи ускладненням, яке за короткий час може посилитися некрозом задушеної петлі, встановлення діагнозу защемлення грижі якомога раніше - найкращий метод зменшення післяопераційної смертності та захворюваності.

Основні вторинні ускладнення при защемленій грижі сегмента кишечника включають: закупорка кишечника, перитоніт, флегмона піостеркальні, легеневі ускладнення та пізній кишковий стеноз.

Лікування нещодавно задушеної грижі не більше 6 годин полягає у зменшенні грижі на таксі після попередньої седації пацієнта. Невдача скорочення таксі, а також задушення старше 10-12 годин будуть вирішені хірургічним шляхом. Зазвичай втручання проводиться під загальним наркозом, але також може застосовуватися місцева або локальна анестезія, залежно від місцевості.

Прогноз, як правило, сприятливий. Це залежить від кількох факторів, таких як: тривалість від початку до втручання, потреба в резекції кишечника, вік і рельєф хворого та ускладнення: перитоніт.

Патогенез

Задушення полягає у залученні в грижовий мішок більш об’ємного вмісту, який стає незводимим. Грижі органів набрякають через венозний застій, а м’язово-апоневротичне кільце, яке стало занадто вузьким, більше не дозволяє реінтегрувати вміст мішка в черевну порожнину.
У виробництві задушення, крім навантаження, як визначального елемента, важливу роль відіграють фіброзне кільце (для грудної та пупкової гриж) та шийка мішка (пахова грижа). Задушення всередині грижового мішка відбувається при об’ємних пупкових та інгіноскротальних грижах або через діафрагму, яка компартменталізує мішок, що має мультидивертикулярний вигляд, або через спайки, фланці або петлі петель, вторинні при хронічних запальних процесах.

Як схильний фактор, задушення зазвичай виникає у хворих на старі грижі, що носять грижові пов'язки, у тих, що мають незводимі, об'ємні грижі.
Раптове підвищення внутрішньочеревного тиску, після зусилля змінної інтенсивності може змусити більшу кількість вісцеральної петлі проникнути в грижовий мішок. Відносна еластичність апоневротико-фасціальних структур на рівні пакета мішків викликає важливе незручність у венозному та лімфатичному кровообігу. Утворений набряк збільшує звуження і застій, встановлюючи замкнене коло, яке також пригнічує артритний кровообіг, шляхом компресії або тромбозу і призводить до незворотних уражень вісцеральної зони - некрозу тканин.

Поразки, викликані грижовим задушенням, стосуються мішка (який виглядає кулястим, роздутим, червоно-фіолетовим) та його вмістом: рідина зі змінним виглядом (від сероцитрину до помутнілого, смердючого, завжди септичного) та грижі нутрощів (тонка кишка 60-80% випадків, сальник 15% випадків, товста кишка 5% випадків).

Задушений кишечник проходить три еволюційні стадії які можна розпізнати інтраопераційно:

період закладеності життєздатним кишечником
період екхімозу, що характеризується ішемічними явищами
період гангрени та перфорації, поява засохлого листа петлі з тонкою стінкою, в'ялий, пухкий.

На рівні странгуляційної канавки ураження максимальні та більш просунуті на одну стадію порівняно з рештою задушеної кишкової петлі. Перфорація задушеної петлі у закритому просторі грижового мішка утворює гнійний фекальний збір - піостеркоральна флегмона - які можуть розвиватися в місцевий час без зв’язку з великою порожниною очеревини, викликаючи запальні явища, як правило, очевидні в навколишніх тканинах.
Інтервал часу, за який досягається гангрена кишкової петлі, варіюється в залежності від інтенсивності перетяжки та інших факторів кровообігу, описуючи ситуації в станції гангрени з’являється через 3-4 години.

Причини та фактори ризику

Ознаки та симптоми

Набір симптомів раптово, зазвичай після фізичних навантажень у старій грижі, через живий біль, з максимальною інтенсивністю на рівні педикули, пов’язаною з незводімості та підвищеною чутливістю грижової пухлини. Швидко додає нудоту, блювоту, зупиняючи кишковий транзит речовин і газів, окреслюючи клінічну картину кишкової непрохідності, що вимагає ретельного дослідження всіх кіл.

Об’єктивний іспит виділяє тверде, напружене, незнижуване пухлинне утворення, розташоване в області грижі без імпульсу до кашлю. Пальпація пухлина болюча, з максимальною точкою на рівні ніжки, а при перкусії вона, як правило, тупа.

Загальні ознаки складаються з тахікардії, гіпотонії, олігурії, ознак дегідратації, які з’являються пізно і не слід очікувати для встановлення діагнозу. Пацієнт піддається через 3-4 дні при оклюзійному шоці або перитоніті, генералізованому перфорацією задушеної петлі.

Клінічна картина задушеної петлі сильно варіюється в залежності від залученого органу та часу, що минув після задушення. Опишіть від мінімальних ознак до ознак сильної оклюзії с блювота в калі, сильне метеоризм, гіпотонія, анурія. Задушення сальника зазвичай викликає нудоту, блювоту, іноді розтягнення живота через паралітичний ілеус больової етіології.

Існують деякі особливі клінічні ситуації, коли діагностика защемлення грижі ускладнюється і відкладається. У цих випадках наявність пухлинного утворення уникає обстеження, ознаки закупорки кишечника домінують у клінічній картині.
Загалом мова йде про ожиріння, жінки похилого віку, частіше переносять стегнові грижі, при якій невелику пухлину важко виявити. У ситуаціях, коли оклюзійні явища домінують на клінічній сцені, крім огляду живота, обов’язковим є систематичне та дуже ретельне дослідження грижових отворів.

При защемленні грижі бічними щипцями (без пальпується пухлини та зі збереженим кишковим транзитом) діагностика також важка. При защемленій обтураційній грижі, поряд із клінічними ознаками непрохідності кишечника, біль іррадіює на внутрішню поверхню стегна в обтураційному нерві - знак Ромберга, а ректальний або вагінальний кашель може відчувати пухлину на стінці таза біля обтураційного отвору.

Особливі клінічні форми

Бічне мислення - грижа Ріхтаer характеризується ущемленням лише одного сегмента антимезентеріального краю петлі, без повної облітерації просвіту кишки. Він виявляється у 15% защемлених гриж стегнової кістки і лише у 5% інших гриж. Ознаки прикусу можуть бути відсутніми.

Ретроградне задушення - грижа Мейдля або грижа W полягає у існуванні двох нормальних петель у грижовому мішку та проміжної петлі, задушеної в животі. Рідко ручки в сумці задушують.

Грижа Літтре відноситься до ситуації, коли дивертикул Меккеля задушений в грижовому мішку.

Еволюція та ускладнення

Оклюзія кишечника зазвичай це відбувається в більшості випадків защемленої грижі. Він може бути неповним у хворих з латеральним защемленням і може бути відсутнім, коли в грижовому мішку знаходиться лише сальник, але навіть у цьому випадку може виникнути паралітичний кишечник.

Перитоніт це відбувається в результаті проникнення септичної рідини з грижового мішка в порожнину очеревини або в результаті перфорації гангренозної петлі.

Піостеркоральна флегмона це відбувається шляхом зараження рідини грижового мішка та поверхневих площин, вторинних до перфорації петлі. Він може відкриватися назовні, в результаті чого виникає кишковий свищ.

Легеневі ускладнення включають: аспіраційну пневмонію, бронхопневмонію, легеневу емболію та ниркову - ниркову недостатність. Вони неспецифічні для защемленої грижі.

Пізні стенози кишечника є вторинними щодо рубцювання ішемічних уражень задушеної петлі.

Діагностичний

Лабораторні дослідження

аналіз крові може виявляти лейкоцитоз, що свідчить про ущемлення грижі
оцінка електроліту та гідратації є важливою для висвітлення дегідратації, особливо у пацієнтів з блювотою та нудотою
аналіз сечі може показати олігурію, підвищення рівня креатиніну в сироватці крові, концентровану сечу.

Візуалізація

Порожня рентгенографія черевної порожнини виділяє розтягнення кишкового повітря або гідроаерофотознімки. Іноді він може виявити наявність кишечника в грижовому мішку.

Диференціальна діагностика призначений для защемленої пахової грижі з: паховим аденітом, позаматковою перекрутою яєчка, абсцесом мошонки, абсцесом нукльного каналу у жінок.
При защемленій грижі стегна роблять: тромбофлебіт внутрішньої підшкірної вени, абсцес псоаса, аденит ганглія Клоке. Інші диференціальні діагнози включають: напружену кісту сім'яного канатика, гідроцеле яєчка, гострий орхіепідидиміт, травматичну гематому мошонки, вроджену перекрут яєчка, задушення рогу сечового міхура.

Лікування

При защемленій грижі хірургічна терапія є єдиною альтернативою. Таксі несе високі ризики, тому метод відмовився.

Зазвичай втручання проводиться під загальним наркозом, але залежно від місцевості може використовуватися місцева або локальна анестезія. Розріз буде обраний відповідно до топографічного різновиду, орієнтуючись на грижову формацію. Він буде достатньо широким, щоб забезпечити можливість вивчення мішка, задушливого кільця та екстеріоризації вмісту. Якщо лапаротомія була виконана з діагностичною помилкою, для оклюзії невідомою защемленою грижею може знадобитися інший плановий розріз для підвищення фактора задушення.

Мішок слід обережно відкрити та евакуювати серогеморагічну асцитну рідину, з якої візьмуть зразки для бактеріологічного дослідження та антибіограми. Розріз ущільнювального кільця вимагає хорошого опромінення та захисту кишкової петлі, яка знаходиться в тісному контакті з нею, уникаючи несвоєчасної реінтеграції грижі внутрішніх органів.

Якщо це сталося до оцінки життєвості петлі, її відновлення є обов’язковим. У легких випадках петлю можна екстерналізувати і досліджувати, розмотуючи обидва кінці поблизу задушеної області, щоб виявити ретроградне задушення. У складних випадках, коли доступу недостатньо, буде проведена герніолапаротомія для правильного та повного дослідження задушеного кишечника.

Після звільнення задушливого кільця кишечник обмотують вологим компресом, а мезо просочують новокаїном, маючи на меті оживити петлю. Якщо зовнішній вигляд петлі нормалізується, перистальтичні рухи з’являються знову і присутні артеріальні пульсації, кишечник життєздатний і буде повторно введений в порожнину очеревини.

Нежиттєздатний кишечник або життєздатність якого викликає сумніви буде резектований, відновлюючи транзит терміно-кінцевим анастомозом.
Відновлення черевної стінки роблять після однієї із процедур, характерних для виду грижі. Через підвищений ризик зараження протези використовувати не будуть.

У рідкісних випадках грижової флегмони потрібен комбінований підхід. Під час черевного періоду реферується аферентна та еферентна петля на відстані від грижового отвору, кінці з мішка з’єднуються і безперервність кишечника відновлюється. Під час грижі мішок розкривають, після ізоляції гнійну рідину евакуюють, задушену петлю витягують, після кільцевої ділянки і промивають рану.

Лікування грижі супроводжується широким дренажем. Рана буде закрита вторинним ушиванням. Задушений сальник від серцевого нападу буде резектований після перевірки, якщо він не злипається з іншими органами, переріз трансу лігують за допомогою трансфіксуючих ниток.
У випадку задушених об’ємних пупкових гриж переважно розкрити очеревину на відстані в здоровій зоні та ретроградно випустити її вміст.

Уникайте:

час під приводом зміненого загального стану втручання
несвоєчасне зменшення на таксі задушеної грижі
жорстока резекція життєздатного кишечника
реінтеграція в черевній порожнині недослідженого кишечника або з невизначеною життєздатністю.

прогноз

Тяжкість задушення пов’язана з неминучим ризиком некрозу нутрощів у мішку. Якщо мішок містить сальник, наслідки будуть відносно простими. Якщо він містить тонкий кишечник або товсту кишку, еволюція призводить до некрозу, а потім до перфорації.

Прогноз, як правило, сприятливий, але він залежить від кількох факторів, таких як: тривалість від початку до втручання, потреба в резекції кишечника, вік і рельєф стану пацієнта.