Захисна дія аспірину на серцево-судинні події та рак товстої кишки в Росії
"Низькі дози аспірину (75-100 мг) виявляються ефективними з точки зору серцево-судинної профілактики лише у суб'єктів, вага тіла яких не перевищує 70 кг і була б неефективною у 80% чоловіків та 50% жінок, що перевищують цю межу. Цей обмежуючий вплив маси тіла на ефективність стандартних доз аспірину спостерігався з однаковою силою в профілактиці раку прямої кишки. І навпаки, ці самі дози аспірину були б не лише неефективними, але й шкідливими для суб’єктів із низькою вагою "
Ці висновки, опубліковані Peter M Rothwell et al. у "Ланцеті" пропонують, щоб дозування аспірину було "адаптоване" до кожного пацієнта.
У медицині ми нарешті знаємо, що кожен пацієнт є індивідуальним для себе і що терапія повинна бути відповідно адаптована. Однак, що стосується аспірину, то існувала думка, що стандартна доза підійде кожному.
Сьогодні, кажучи це, ми усвідомлюємо невідповідність цього твердження.
Пам'ятайте, що лікування аспірином починалося з дуже високих доз, і ми поступово зменшували їх, щоб зменшити побічний ефект кровотечі. Нарешті, ми були впевнені, що 75-100 мг достатньо для отримання очікуваної користі для серцево-судинної системи (СС) без збільшення ризику кровотечі.
На підставі спостереження, що аспірин у «стандартній» дозі не має оптимального серцево-судинного профілактичного ефекту, Rothwell et al. передбачається недодозування у суб'єктів із великим обсягом розподілу та навпаки передозування у суб'єктів із низькою вагою, висвітлюючи дуже просте питання: чи змінює вага тіла ефективність та побічні ефекти аспірину ?
Дослідники розглянули 10 рандомізованих терапевтичних випробувань щодо використання аспірину для первинної профілактики, включаючи в загальній складності 117 279 учасників.
Вони проаналізували вплив маси тіла та зросту на вплив аспірину у низьких дозах (75-100 мг) та у вищих дозах (300-325 мг або ≥ 500 мг). Потім вони класифікували ці результати за віком, статтю та факторами серцево-судинного ризику пацієнтів, а потім підтвердили ці результати в аналізі досліджень, які оцінювали аспірин для вторинної профілактики інсульту.) (Вибрано 5 рандомізованих досліджень).
Вони також намагалися визначити, чи існує взаємозв'язок між масою тіла або зростом та ефектом аспірину з довгостроковим ризиком (20 років) колоректального раку та короткочасним ризиком усіх видів раку.
Вага учасників коливалась від одиночної до чотириразової з медіаною від 60 до 81 кг. В індивідуальному мета-аналізі цих досліджень низькі дози аспірину (75–100 мг) знижували ризик серцево-судинних захворювань у пацієнтів із вагою менше 70 кг (RR: 0,77; 95% ДІ: 0,68–0, 87; p = 0,0001), його ефективність зменшувалась із збільшенням ваги, доки вона не стала неефективною у пацієнтів ≥ 70 кг (RR: 0,94; 95% ДІ: 0,86–1,04; p = 0,24). Крім того, ризик першої серцево-судинної події, що призвела до смерті, значно збільшився на 33% при низькій дозі аспірину у людей із масою тіла 70 кг і більше.
Крім того, автори виявили, що надмірна доза аспірину по відношенню до ваги пацієнтів може збільшити ризик раптової серцевої смерті. Цей ризик був збільшений у 2,1 рази для дози 75-100 мг у людей із вагою менше 50 кг та у 2,3 рази для дози 500 мг у тих, хто важить менше 90 кг. На відміну від цього, ризик раптової серцевої смерті не збільшувався для ваг вище цього порогу.
У суб'єктів із вагою менше 50 кг низькі дози аспірину збільшували смертність від усіх причин (RR: 1,52). На думку дослідників, шкідливий механізм аспірину при низькій вазі є "невизначеним", але його можна пояснити системним впливом на основний стан, особливо у людей, які занадто худі.
Найкраща ефективність з точки зору профілактики серцево-судинних захворювань спостерігалась у пацієнтів із вагою від 50 до 69 кг (RR: 0,75; 95% ДІ: 0,65-0,85; p = 0,001), при цьому ризик відносного достовірно зменшився на 25%.
Щодо високих доз аспірину (> 325 мг), вони були ефективними лише у пацієнтів вагою понад 70 кг.
Таким чином, для первинної профілактики зменшення випадків серцево-судинних захворювань у пацієнтів із масою тіла 70 кг і більше було отримано з використанням 325 мг аспірину (RR: 0,83, 95% ДІ: 0,70-0,98; p = 0,028), тоді як 500 мг аспірину зменшило серцево-судинні події та смерть норма у тих, хто важить 90 кг і більше (RR: 0,52; 95% ДІ: 0,30-0,89; p = 0,017).
Що стосується вторинної профілактики, низькі дози аспірину знижували частоту інсульту у жінок на відміну від чоловіків, але цей ефект не був значущим після корекції ваги. У суб'єктів із масою тіла більше 70 кг низькі дози аспірину асоціювались із збільшенням клінічної смертності на ранніх етапах серцево-судинних захворювань (RR: 1,33; 95% ДІ: 1,08-1,64; p = 0,0082).
На вплив низьких доз аспірину на серцево-судинні події не впливав вік пацієнтів чи наявність діабету, але був послабленим у курців (p = 0,0026).
Як і слід було очікувати, ризик кровотечі був більшим у суб'єктів із низькою вагою та зник лише у осіб із великою вагою.
Ці результати були підтверджені для профілактики раку товстої кишки.
Низькі дози аспірину знижують ризик розвитку раку прямої кишки у пацієнтів із вагою менше 70 кг (RR: 0,64; 95% ДІ: 0,50-0,82; p = 0,0004), але не у тих, хто важить 70 кг і більше (RR: 0,87; 95% ДІ: 0,71-1,07; р = 0,32).
Крім того, аспірин 75-100 мг відповідав за збільшення смертності від усіх причин у пацієнтів із вагою менше 50 кг (RR: 1,52; p = 0,031).
Дослідники також виявили, що, на відміну від того, що можна було очікувати, у учасників віком від 70 років загальний ризик розвитку раку через 3 роки також суттєво збільшився на 20% за рахунок аспірину (RR: 1,20; р = 0,02), особливо у тих, хто які важили менше 70 кг (+ 31%) і у жінок (+ 44%).
Низька доза аспірину може прискорити ріст наявних видів раку у маленьких пацієнтів, особливо у старшому віці, вважають вони. Крім того, несприятливий ефект саліцилату, який, можливо, посилюється у старшому віці через зменшення ниркового кліренсу метаболітів, може посилити ріст пухлини.
Аспірин залишається наріжним каменем антитромбоцитарної терапії у вторинній профілактиці ішемічних явищ. Дотепер фармакодинамічні особливості у певних груп пацієнтів ставили під сумнів не саму речовину, а кількість щоденних прийомів на основі гіпотези про збільшення обороту тромбоцитів (діабетиків, ожиріння та курців). Залучення обороту (продемонстроване в цьому дослідженні зменшенням користі аспірину у споживачів тютюну) супроводжує знижену біодоступність у великих суб’єктів. Це передбачається не тільки більшим зниженням ефективності з вагою або зростом, ніж з ІМТ, але також притупленням ефективності при формулах з пролонгованим вивільненням або плівковим покриттям.
Поза межами невичерпного відбору досліджень (дослідження співпраці антитромботичних дослідників, спільна база даних Кокрана або огляди літератури безпосередньо) з аналізом 9 досліджень з 10 у первинній профілактиці та 4 з 5 у вторинній профілактиці, неоднорідні дані щодо використання стандартного або вкритого плівкою аспірину, підтвердження результатів у дослідженнях вторинної профілактики лише щодо інсульту, а також ретроспективний характер цього мета-аналізу, що не дозволяє не відстежувати зміну ваги, це дослідження підкреслює докази того, що " підхід до єдиного дозування для всіх пацієнтів, мабуть, не є оптимальним, і тому потрібна спеціальна стратегія ",
Автори підкреслюють той факт, що адаптація доз відповідно до ваги вже отримана для антикоагулянтів та антитромбоцитарних препаратів, що вводяться внутрішньовенно, але не для пероральних антиагрегантних процедур.
Підсумовуючи ці дані, можна сказати, що аспірин схожий на "Золотоволосу і трьох ведмедів": "ні занадто багато, ні занадто мало". Ми повинні мати правильну дозу, спеціально розроблену, щоб бути справді ефективним, мінімізуючи побічні ефекти.
Майбутні дослідження повинні визначити алгоритм дозування на основі ваги та проаналізувати клінічну користь розділеного прийому для профілактики ішемічних подій.
Можливо, нам слід з'ясувати, скільки тромбоцитів блокується для даної дози аспірину або який відсоток введеної дози аспірину досягне ферменту COX 1 у клітинах пухлини, щоб прийняти рішення про дозу аспірину.
На жаль, на даний момент, не маючи інструментів для вимірювання цих параметрів, ми повинні використовувати вимірювання маси тіла, щоб найкраще регулювати дозу аспірину для кожного пацієнта.