Запор - патофізіологія, діагностика та терапія
Патофізіологія, діагностика та лікування запорів
Мюллер-Ліснер, Штефан
Хронічний запор часто називають запором, «запором» або «ожирінням». Історія лікування запорів за допомогою проносних препаратів тривала. Досі існують численні, принаймні, не підтверджені, а часто і помилкові уявлення про причини та лікування запору в кровообігу. Сьогодні 10-20 відсотків населення відчувають затори, згідно з результатами опитувань (1).
Цілями навчання для читача є:
- Отримати знання про скарги, узагальнені під терміном "запор" та їх причини
- Вміти назвати необхідну (і зайву) діагностику
- Визначте помилкові уявлення про важливість та лікування запору
- Консультувати постраждалих щодо важливості та лікування запору.
Наступний огляд заснований на пошуку літератури за ключовим словом "запор" у базі даних Pubmed.
визначення
Термін "запор" охоплює різні індивідуальні симптоми. Лише чверть пацієнтів, які називають себе запорами, повідомляють про частоту стільця менше трьох разів на тиждень (2). Деяких пацієнтів турбує низька частота стільця, оскільки вони бояться самоотруєння через тривалий час стільця в організмі, але це необгрунтовано (3). Більшість з них називають повноту та/або силове напруження дефекації основною скаргою.
"Римські критерії" використовувались для визначення діагностичних критеріїв, метою яких було вказати на важливість симптомів, відмінних від частоти стільця та їх хронізації, уникаючи тим самим зайвого діагностичного обладнання (Графа 1 gif ppt). Вони також повинні служити для стандартизації терапевтичних досліджень (2).
Патогенез
Причиною запору можуть бути різні патомеханізми (Графа 2 gif ppt). Різниця між органічною та функціональною формами хронічного запору навряд чи актуальна для практики.
Загальний спосіб життя та дієта
У людей, які не страждають запорами, фізичні рухи можуть спричинити подразнення стільця. Однак амбулаторні пацієнти, які страждають запорами, не менш фізично активні, ніж здорові люди (3). Рекомендації людям із запорами рухатись більше не є ні логічними, ні доведеними у своїй ефективності.
Хоча дієта з низьким вмістом клітковини призводить до зменшення обсягу стільця у здорових людей, аналіз дієти не показав різниці у споживанні клітковини між особами із запорами та особами, що контролюють (3). Харчові волокна, які не можуть розщеплюватись бактеріями, такі як пшеничні висівки, покращують час транзиту та вагу стільця (мета-аналіз), однак запори у середньому мають меншу вагу стільця та довший час транзиту, незалежно від того, харчуються вони з високим вмістом клітковини (4).
Затримка транзиту товстої кишки
У деяких людей із запорами може бути продемонстровано затримку транзиту, яку неможливо нормалізувати навіть при великому споживанні клітковини. У спеціалізованих центрах цим страждає приблизно половина пацієнтів (5). Частота в загальній практиці повинна бути набагато нижчою.
Рідко буває ендокринним розладом, частіше неврологічним розладом запору, або це небажаний лікарський ефект. (Таблиця 1 gif ppt). Зокрема, запор, спричинений опіатами, слід лікувати з самого початку (6). У більшості випадків причина залишається незрозумілою. Окрім вагітності, важливість гормональних причин зазвичай переоцінюється. Приблизно половина жінок в пременопаузі відзначають рідше спорожнення кишечника у другій половині циклу, але об'єктивна затримка транзиту невелика (3). З неврологічних причин особливо заслуговують на увагу хвороба Паркінсона та параплегія.
Розлади дефектів
На відміну від механічної обструкції просвіту кишечника, наприклад, новоутвореннями, зміни форми аноректума та тазового дна, а також порушення функції сфінктера можуть призвести до функціональної перешкоди шляху дефекації і, отже, до запору (8). Їх можна розпізнати лише за допомогою функціональних методів обстеження, таких як функціональне проктологічне обстеження та дефекографія, але не за допомогою традиційних морфологічних методів, таких як колоноскопія або контрастна клізма товстої кишки.
Деякі пацієнти також стискають зовнішній сфінктер при натисканні на черевний прес і тим самим перекривають шлях дефекації (дисинергія тазового дна; анізм; "перешкода на виході"). Отже, мова йде про неправильне використання здорової м’язи. Незрозуміло, коли чи якими засобами дізналися про це неправильне використання. Парадоксальне скорочення зовнішнього сфінктера можна продемонструвати різними способами, наприклад, за допомогою манометрії, електроміографії (ЕМГ) та дефекографії. Однак це завжди може бути артефактом, оскільки пацієнт не так розслаблений в оглядовій лабораторії, як вдома.
При використанні черевного преса, якщо пряма кишка неправильно зафіксована, може статися інвагінація прямої кишки (внутрішнє випадання прямої кишки). Інвагінований кишковий сегмент може імітувати наповнення прямої кишки, так що пацієнт відчуває бажання дефекації (відчуття неповного спорожнення) і продовжує тиснути. Механічне пошкодження інвагінованої кишкової стінки вважається причиною одиночної виразки прямої кишки. У разі збільшення прямої ямки та аномального осідання тазового дна тиск, який чинять під час натискання, використовується для розтягування прямої кишки або тазового дна і не сприяє розширенню анального каналу або вигнанню стільця. Причини - родова травма та хронічне перенапруження.
Діагностика
Важливо активно брати анамнез, оскільки пацієнт не описує спонтанно деякі симптоми (графа 2). В іншому випадку у переважної більшості пацієнтів діагностика може бути дуже економною. Ректальний іспит є частиною базового обстеження, особливо якщо симптоми свідчать про порушення функції прямої кишки (Вставка 2). Колоноскопія показана лише в тому випадку, якщо розглядається органічна хвороба товстої кишки або якщо вона необхідна для ранньої діагностики раку товстої кишки; вона не корисна для діагностики хронічних запорів. Лабораторні дослідження також, як правило, зайві.
Наступним кроком є обстеження високими дозами харчових волокон, які погано розщеплюються бактеріями, протягом приблизно двох тижнів. Найкраще підходять пшеничні висівки та препарати, виготовлені, наприклад, з насіння бліх. Висівки дешевші, але переносяться гірше (9). Якщо протягом прийому симптоми значно покращились, подальша діагностика не є корисною (5). Вимірювання часу транзиту в основному служить об’єктивізації інформації про пацієнта, яка може бути досить сумнівною щодо частоти стільця. Твердження про те, що протягом минулого тижня у мене "практично не було випорожнення кишечника", легко спростувати, враховуючи звичайний час транзиту.
Підозра на розлад дефекації найкраще з’ясувати за допомогою дефекографії. В’язку барієву суспензію закапують у пряму кишку, і її спорожнення фіксується на пластиковому унітазі в бічному тракті (10). Однак слід враховувати радіаційне опромінення цього методу, особливо у молодих жінок.
лікування
Хронічні запори, як правило, нешкідливі, але часто знижують якість життя (11). Це потребує уточнення та/або лікування лише за наявності психологічних навантажень.
Основне лікування
Важливо навчити пацієнта. Йому слід чітко пояснити, що мінімальна частота стільця не потрібна, і що нечасті випорожнення кишечника не мають негативних наслідків для здоров’я (відсутність “самоотруєння”) (3). Якщо експериментальне лікування клітковиною пройшло успішно і добре переноситься, має сенс рекомендувати дієту з високим вмістом клітковини з цільнозерновими продуктами. Фрукти та овочі, навпаки, не дуже ефективні, оскільки значна частина харчових волокон, що містяться в них, можуть розщеплюватися бактеріями (12).
Ряд заходів для лікування хронічного запору неодноразово рекомендується в підручниках без критики, хоча їх ефективність не доведена і не спростована. Хоча для деяких рекомендацій можна використовувати ймовірні фізіологічні механізми (сніданок для стимулювання моторики товстої кишки, потім час відвідування туалету), в інших рекомендаціях цієї правдоподібності бракує (пити більше, ніж "нормальний", близько 1,5 л; фізичні вправи) ). Також помилковим є думка, що висівки та інші концентрати клітковини слід приймати з додатковою рідиною (3).
Проносні засоби
Невідомо, скільки пацієнтів можна адекватно пролікувати за допомогою зазначених заходів. Безсумнівно, існує потреба у фармакологічному лікуванні, яке часто практикується як самолікування. Після вичерпання базової терапії немає нічого поганого в тривалому застосуванні проносних препаратів. Спостережена раніше «проносна товста кишка», ймовірно, зумовлена нейротоксичним подофіліном (13). Існує огляд проносних засобів, що використовуються сьогодні Таблиця 2 (gif ppt).
Водозв’язуючі проносні засоби
Осмотичні солі, такі як Карлові Варі, частково містяться в природних джерелах і здавна використовуються при запорах. Їх рідко систематично досліджують, але, за винятком використання при серцевій та нирковій недостатності, вони, мабуть, безпечні (14). При тривалому застосуванні смак може бути проблематичним.
В останні роки поліетиленгліколь (молекулярна маса 3350-4000, макрогол), який здавна використовувався для очищення кишечника перед діагностичними та терапевтичними втручаннями, зарекомендував себе як довготривале лікування запорів (15). Макрогол слід приймати щодня, початок дії досить повільний, звикання до нього, здається, не відбувається. Електроліти, що містяться в деяких препаратах, не є корисними.
Цукровий спирт сорбіт та дисахарид лактулоза також часто використовуються пацієнтами із запорами. Однак вони призводять до значного здуття живота і є неефективними при повільному транзиті (15, 16).
Антрахінони в природі присутні у вигляді глікозидів. Цей зв’язок призводить до того, що вони не всмоктуються і не можуть працювати в тонкому кишечнику. Ефективний Рейнський антрон (Графічний 1 gif ppt). На ринку представлені різні препарати різних складів антрахінонів. Чисті сенносиди вивчені найкраще (16). Характеристика «чисто рослинна», яку часто підкреслюють в рекламних цілях, не є ні перевіреним, ні недоліком. Зв'язок між використанням антрахінонів та раком товстої кишки не виявлено в ряді епідеміологічних досліджень (19). Також не слід боятися пошкодження вегетативної нервової системи. Коричневувате забарвлення слизової оболонки товстої кишки після антрахінонів (меланозної палички) функціонально безглуздо (3). Епітелії, що мігрують підслизово через апоптоз, знебарвлюються антрахіноном у чорнуватий колір, а потім фагоцитуються. В результаті макрофаги, пігментовані, мігрують по лімфатичних судинах, так що меланоз знову зникає через деякий час після припинення прийому (Графік 2 gif ppt).
Синтетичний проносний бісакодил перетворюється в діючу речовину BHPM (біс- [п-гідроксифеніл] -піридил-2-метан) гідролазами слизової оболонки кишечника. Оскільки вплив на тонкий кишечник небажаний, його пропонують виключно у формі таблеток, вкритих оболонкою, а не у рідкій формі. Елегантним альтернативним шляхом було застосовано ефір сульфату бісакодилу, пікосульфат натрію (17). Він доступний лише для активації гідролазами через бактеріальне розщеплення в товстій кишці. Тому його можна давати у формі крапель і можна дозувати більш тонко.
При ректальних формах запорів бісакодил і, наприклад, гліцерин можуть вводитися у вигляді супозиторіїв. Однак перевагу пацієнта має вирішальне значення як щодо шляху введення, так і щодо речовини. У разі розладів дефекації також можна розглянути питання проктохірургічного втручання за умови, що розлад дефекації підтверджено дефекографічно. У випадку повільного транзиту, який не піддається лікуванню проносними препаратами, у рідкісних випадках можлива колектомія.
Прокінетика
Оскільки хронічний запор - це здебільшого гіпомотильний розлад, представляється логічним спробувати покращити його за допомогою чистої прокінетики. Наскільки нам відомо, для цього в основному використовуються агоністи 5-НТ4, з яких цизаприд, прукалоприд та тегасерод були добре досліджені в рандомізованих контрольованих дослідженнях та мали помірну ефективність при хронічних запорах (20). Однак цизаприд та тегасерод були вилучені з ринку через проблеми безпеки. Прукалоприд може бути затверджений протягом наступного року.
Евакуація
Ураження стільця (копростаз) прямої кишки заслуговує на особливу увагу через її частоту, особливо у хворих на геріатрію, які потребують допомоги. Особливо у нерухомих пацієнтів велика кількість стільця може утворювати тверді грудочки («камені»; копроліти) в нижній частині товстої кишки. Розтягування прямої кишки послаблює внутрішній анальний сфінктер, і рідкий стілець протікає повз болюсу калу. Ситуація часто неправильно розуміється протягом тривалого періоду часу, хоча ректальна пальпація прямої кишки дозволяє поставити простий діагноз. Лікування є "традиційним" за допомогою ручної евакуації, яка часто включає в/в. Потрібна седація пацієнта. Пероральне введення макроголу (близько 100 г на 1 літр на день) може усунути проблему протягом двох-трьох днів. Важливою є подальша профілактика рецидиву копростазу шляхом регулярного лікування основного хронічного запору відповідними проносними препаратами. Висівки непридатні.
Нові розробки
Любіпростон стимулює секрецію хлориду в кишечнику, і в рандомізованих контрольованих дослідженнях було показано, що він ефективний при хронічних запорах (21), але в Європі ще не затверджений. Агоніст гуанілатциклази-С лінаклотид стимулює кишкову секрецію та транзит (22), але досі не затверджений.
Психофізіологічні процедури
У рандомізованих контрольованих дослідженнях дисинергія тазового дна була покращена завдяки навчанню біологічної зворотної зв'язку приблизно у половини пацієнтів (23). Успіх неректального запору важко оцінити, оскільки доступні лише неконтрольовані дослідження (24). Процес дуже складний. Жінки, які скаржаться на запор, демонструють підвищену психологічну захворюваність із порушенням самосвідомості та посиленням проблем з партнерами (25). На відміну від синдрому роздратованого кишечника, систематичних досліджень щодо успіху психотерапії при запорах немає.
Висновок
Діагноз "запор" можна поставити за допомогою римських критеріїв (Графік 3 gif ppt). Органічна хвороба товстої кишки зазвичай не проявляється хронічним запором. Тому колоноскопія не потрібна, якщо для цього немає інших причин. Повторні колоноскопії - нонсенс. Часто рекомендовані "загальні заходи" викликають сумнівну ефективність. Дієтичні волокна варто спробувати, але це не чудо-засіб і деякі пацієнти погано переносять. Наявні проносні засоби ефективні та безпечні. Вибір залежить від типу запору та індивідуальної переносимості та уподобань. Найкраще співвідношення ефекту до побічної дії мають стимулюючі проносні та макрогол. На сьогоднішній день чиста прокінетика не представлена на ринку. Хоча або саме тому, що проносні засоби є у вільному доступі, лікар відіграє важливу роль у консультуванні щодо їх використання та вибору препарату.
Конфлікт інтересів
Автор є або був активним консультантом у таких компаніях: Axcan Pharma; Boehringer Ingelheim; Menarini Farmaceutica; Моветіс Н.В. Mundipharma GmbH; ТОВ «Пфайзер»; Procter & Gamble; Sucampo Pharma; Zeria Pharma
Дати рукопису
Знято: 26 березня 2009 р., Переглянута версія прийнята: 11 травня 2009 р
Адреса автора
Професор доктор мед. Штефан Мюллер-Ліснер
Парк-клініка Вайсензе
Харіте - Університетська медицина Берліна
Шцнштрассе 80
13086 Берлін
Електронна адреса: [email protected]
Більше інформації про cme
Цей внесок був засвідчений Північно-Рейнською академією медичного навчання.
Набраними балами підвищення кваліфікації можна керувати, використовуючи єдиний номер підвищення кваліфікації (EFN).
На cme.aerzteblatt.de EFN потрібно ввести у відповідне поле під заголовком "Мої дані" або під час реєстрації та активувати підтвердженням декларації про згоду.
15-значний EFN є на навчальній картці.
Важлива ПРИМІТКА
Участь у сертифікованому навчанні можлива лише через Інтернет: cme.aerzteblatt.de
Кінцевий термін подання заявок - 31 липня 2009 року.
Подання, надіслані листом або факсом, не можуть розглядатися.
Рішення для цього модуля cme будуть опубліковані тут у випуску 31–32/2009.
Підрозділ CME «Диференціальна діагностика харчової непереносимості» (випуск 21/2009) ще може оброблятися до 3 липня 2009 р.
Для випуску 28–29/2009 запланована тема «Профілактика ендокардиту».
Рішення для модуля cme у випуску 17/2009:
Brдmswig J, Dübbers A: порушення розвитку статевого дозрівання
Рішення: 1c, 2d, 3b, 4a, 5e, 6e, 7d, 8c, 9b, 10a