Жирна печінка - це не нормально!
Приблизно у кожного третього німця є безалкогольна жирова печінка - і багато хто недооцінює хворобу. Лікування дуже просте, говорить професор Елке Роб. Гепатолог суттєво сприяв новим рекомендаціям.
З
Ультразвукове дослідження печінки: Безалкогольна жирова печінка - широко поширене захворювання.
Газета лікарів: Професор Роб, у публікації (Z Gastroenterol 2015; 53: 562-567) про ситуацію з постачанням пацієнтів з неалкогольною жировою хворобою печінки (НАЖХП), група гастроентерологів досить чітко критикувала недостатню обізнаність про проблему жирової печінки, зокрема серед лікарів. Пацієнтів із ризиком регулярно не обстежують для цього. Які пацієнти ризику мають на увазі?
Професор Елке Роб: Факторами ризику жирової печінки є ожиріння та цукровий діабет. Тут, у Гіссені, а також в інших університетських клініках, ми бачимо, що діабетологи направляють занадто мало пацієнтів на гастроентерологію, наприклад, для з’ясування дисфункції печінки.
Бажано кращої співпраці між гастроентерологами та ендокринологами, а також, наприклад, хірургами, які пропонують баріатричну хірургію.
Ми, гепатологи, також потребуємо співпраці з лікарями загальної практики. Раніше погляди, згідно з якими "трохи жирної печінки" не має значення без підвищення печінкових показників, застарілі! Жирна печінка не є здоровою - це повідомлення потрібно поширити серед населення.
Якщо датчик не тримається на шлунку досить часто - це гепатолог, необхідний для визначення жирової хвороби печінки?
Професор Елке Реб
Посада: Керівник гастроентерології, Університетська лікарня Гіссен-Марбург, сайт Гіссен .
Кар'єра: Вивчення людської медицини та управління охороною здоров’я (RWTH, Аахен, лікарня Рамбама, Хайфа, Ізраїль та Франкфурт-на-Майні); Дослідження залишаються в біохімічних інститутах (RWTH Aachen та Uni Göttingen); 2005 р. Виклик до професора з внутрішньої медицини з акцентом на гастроентерологію в Університеті Юстаса Лібіха в Гіссені.
Участь: Дослідження молекулярних та клітинних механізмів запалення, фіброгенезу та канцерогенезу при хронічних захворюваннях печінки та кишечника; Голова опікунської ради Німецького фонду печінки, член Науково-консультативної ради Гастроліги та Комісії Сенату DFG з основних питань клінічних досліджень; 2007-2009 вчений секретар Німецької робочої групи з вивчення печінки; Координатор настанови S2k "Безалкогольні жирові захворювання печінки" 2015 р.
Роб: В принципі, діагноз «жирова печінка», звичайно, може поставити будь-який лікар, який має досвід сонографії. Але ви повинні вміти добре проводити сонографію, і вам потрібен хороший прилад, який через ціну зазвичай важко знайти в практиці загальної практики.
Яке значення ця знахідка має в окремих випадках, які причини можуть бути і які наслідки з цього можна зробити - для цього потрібні гепатологічні знання.
Ми з’ясовуємо, чи потрібно спеціальне лікування, чи достатньо лише лікувати основні фактори ризику лише терапевтично.
Як часто виявляється неалкогольна жирова печінка серед населення та груп ризику?
Роб: Добре встановлені дослідження щодо поширеності показали, що вона становить, наприклад, 26 відсотків в Італії, 46 відсотків у Греції та 30 відсотків у Німеччині - подібно до США. До 70 відсотків хворих на цукровий діабет страждають на жирову хворобу печінки, а до 90 відсотків людей із патологічним ожирінням!
Хлопчики особливо страждають у дітей та підлітків: до 42 відсотків хлопців із надмірною вагою страждають на жирову хворобу печінки, а після статевого дозрівання це навіть більше 50 відсотків. Це 17 відсотків дівчат із зайвою вагою.
Тому жирова печінка - справжнє поширене захворювання. Тим не менш, ви та ваші колеги не рекомендуєте проводити скринінг згідно з чинними рекомендаціями NAFLD. Чому?
Роб: Для проведення популяційного скринінгу на жирові захворювання печінки повинні бути дотримані певні передумови: Збір практичних діагностичних критеріїв, загальноприйнятих порогових значень для втручання, широко застосовуваних терапевтичних методів. На жаль, на даний момент у нас цього немає.
У багатьох пацієнтів з жировою печінкою нормальні показники печінки; чутливість сонографії на наявність жирової печінки становить лише 60 відсотків.
Враховуючи ресурси, необхідні для проведення відповідних скринінгів, та переваги, які можна очікувати, ми не можемо рекомендувати обстеження загальної популяції. Однак слід провести цільову оцінку в названих групах ризику.
Здається, існує відносно сильний генетичний компонент у розвитку НАЖХП. Чи повинні систематично обстежуватись родичі пацієнтів із жирною печінкою?
Роб: Окрім генетичних факторів, існують також вирішальні впливи навколишнього середовища, наприклад, соціально-економічний статус або харчові звички батьків відіграють роль.
На даний момент ми ще не маємо достатньо даних, щоб підтримати сенс сімейного скринінгу без попереднього пошуку відомих факторів ризику.
По-іншому, якщо родичі хворого на жировий гепатит печінки самі страждають на діабет або мають надлишкову вагу. Ці люди повинні проходити обстеження на наявність жирової хвороби печінки.
Чи слід це розуміти як запрошення до сімейних лікарів?
Роб: Це можуть зробити лише лікарі загальної практики. Ви знаєте ці сім’ї та знаєте, чи є вказані фактори ризику в інших родичів пацієнта з НАЖХП.
Чи є етнічні відмінності у поширеності безалкогольної жирової хвороби печінки значними з точки зору охорони здоров’я?
Роб: Насправді існують відмінності на основі етнічної приналежності. Це пов’язано з різницею в ліпідному обміні та розподілі жиру в організмі. Наприклад, в Азії поширеність ожиріння значно нижча, ніж у нас, а це означає, що жирові захворювання печінки там також рідше.
Дослідження з США показали, що американці іспанського походження мають значно вищу поширеність НАЖХП, ніж білі американці.
Цікаво, що афроамериканці мають найнижчу поширеність жиру в печінці. Ми ще не зробили жодних висновків з цих етнічних досліджень для Німеччини.
Рекомендація рекомендує поетапну діагностику з урахуванням ризику. Як це виглядає?
Роб: Перш за все, виникає питання: чи є жирова хвороба печінки, так чи ні? На це питання в першу чергу відповідають за допомогою ультразвуку.
Якщо відповідь "так", наступним кроком є виключення вторинного стеатозу, тобто всіх тих жирових захворювань печінки, які не мають нічого спільного з метаболічним синдромом, а виникають, наприклад, від гепатиту С, токсичності наркотиків або алкоголізму.
На третьому етапі визначається безпосередній ризик для пацієнта: якщо вже є високий ступінь жирової хвороби печінки, жировий гепатит печінки, фіброз або навіть цироз печінки?
Тяжкість жирової хвороби печінки визначає, чи і яка терапія та з якою терміновістю необхідне це лікування.
Які цілі лікування переслідуються?
Роб: Якщо вже є запалення з підвищеними показниками в печінці, слід терміново проводити лікування з метою зниження резистентності до інсуліну.
Це зменшує ймовірність вторинного ураження, такого як цироз печінки або гепатоцелюлярна карцинома. Одночасно зменшується підвищений серцево-судинний ризик. І все це благотворно впливає на тривалість життя пацієнта.
Зниження інсулінорезистентності означає перш за все: зміну способу життя?
Роб: Правильно! Споживання калорій зменшується, але збільшується щоденний режим вправ.
Загальновідомо, що на практиці це працює не так добре.
Роб: Звичайно, пацієнти не люблять погоджуватися з цим. Але немає таблеток проти жирової печінки. І, строго кажучи, терапія дуже проста: на мій погляд, кожного слід навчити більше рухатися і менше їсти. Ми не говоримо ні про що інше, як про здоровий спосіб життя. Для цього ми вже повинні виховувати дітей та молодь.
Ми, одні лікарі, звичайно, перевантажені цим завданням. Профілактика метаболічного синдрому, ожиріння, діабету 2 типу, а отже, і жирових захворювань печінки - це також освітнє завдання, яке, серед іншого, слід вирішувати у денних центрах та школах.
Проблема цих хвороб повинна набагато глибше проникати в обізнаність населення. Будучи лікарями, ми можемо змусити наших пацієнтів вести щоденник змін свого способу життя. Це можна використовувати для документування ваги, зменшення підвищених показників печінки або результатів сонографічних досліджень, терапевтичних успіхів та невдач.
Якщо вам вдається утримати пацієнта, вони, як правило, добре мотивовані. Навіть коли фізичні вправи пацієнти не втрачають вагу, вони перетворюють жир у м’язову масу. Це також зменшує вміст жиру в печінці.
Все частіше створюються структури для мультидисциплінарної допомоги пацієнтам із ожирінням. Тема жирової печінки повинна там бути більш твердою?
Роб: Ці конструкції створені для пацієнтів в екстремальних ситуаціях. Нам потрібні структури, які набувають чинності до виникнення таких ускладнень. Я говорю про пацієнтів, які ще не відвідували лікаря або не з’явились у гепатолога.
Ми повинні вчасно розпізнати жирову хворобу печінки у своїх пацієнтів та повідомити їх, що цей стан підвищує ризик розвитку згаданих симптомів та передчасної смерті.
І це повинно бути зрозумілим усім нам: жирна печінка - це не нормально!