1. Загальна інформація
Філія/адреса 24-денна допомога щоденна ставка Тип контракту щоденна допомога Погодинна послуга 1. Загальна інформація Контактна особа Ім'я: Ім'я: Дата народження: Вулиця: Номер будинку: Поштовий індекс: Місто: Номер телефону: Мобільний номер: Адреса електронної пошти: Відносини між пацієнтом та контактною особою: Інформація про особу, яка потребує допомоги/Ім'я пацієнтів: Ім'я: Дата народження: Вулиця: Номер будинку: Поштовий індекс: Місто: Номер телефону: Номер мобільного телефону: Вага: Зріст: Чи живе пацієнт сам? Анкета, станом на: 25.06.2015, сторінка 1 з 9
Хвороби Хвороби серця Кишкові захворювання Остеопороз Нетримання сечі Високий кров'яний тиск Ракові захворювання Хвороба Паркінсона Анус Претер (Штучний Хорнічний бронхіт Хвороби очей Розсіяний склероз Анус кишечника) та Легеневі Хвороби Інсульт Депресія Операції Цукровий діабет Інсулін Pl. (Apoplex) Початок деменції Хвороби печінки Ревматизм Деменція Хвороби нирок Артроз Алергія Рівні догляду Немає: Якщо так, то які: 0. 1. 2. 3. Запитано: 0. 1. 2. 3. Послуга з догляду здійснюється, наприклад В даний час служба догляду? так ні Якщо так, то як часто щодня: Якими видами діяльності займається служба медсестер: Чи слід продовжувати використовувати службу медсестер: так ні Проблеми в спілкуванні Мова: немає помірних масових проблем Слух: немає помірних масивних проблем Зір: немає помірних масових проблем СНІД Слуховий апарат: так ні окуляри: так ні Анкета, станом на: 25.06.2015 Сторінка 2 з 9
Проблеми в орієнтації Тимчасово: часом немає масових проблем Місцево: часом немає масових проблем Особисті: часом немає масових проблем Рух самостійно з підтримкою переважно в інвалідному візку Допоміжні засоби: підйом по сходах самостійно з підтримкою неможливий Допоміжні засоби: передача ліжка/інвалідного крісла самостійно допомагає повністю потребує допомоги прикутою до ліжка/без засобів переносу догляд ліжко ліжко антипролежневий матрац інвалідний візок ванна/душ самостійно потребує допомоги повністю потребує допомоги допомога: догляд за тілом обличчя догляд за порожниною рота/протези верхня частина тіла сідниці/ноги інтимний догляд за волоссям розчісування/миття гоління догляд за руками догляд за ногами самостійно частково з повною незалежною підтримкою необхідна підтримка анкета, станом на: 25.06 .2015 Сторінка 3 з 9
Контроль сечі континент частково нестримний (наприклад, вночі) неконтинент допомагає захисні штани шаблони пляшка сечі катетер комод крісло стілець контроль континент частково неконтинентний (наприклад, вночі) неконтинент допоміжні захисні штани шаблони комод стілець Одягання/роздягання самостійно потребує допомоги повністю потребує допомоги Їжа/пиття самостійно потребує допомоги (наприклад, при різанні) повністю потребує допомоги Розлади жування та ковтання відсутні розлади носогастральний зонд годування утримання утримання пити дієта ні, якщо так, які: засинання/засинання без проблем спорадичні розлади сну і неспання порушений ритм Як часто пацієнт встає щоночі: 1 раз 2-3 рази більше 3 разів пацієнт снодійних? так ні анкета, станом на: 25.06.2015 сторінка 4 з 9
Поточна терапія відсутність фізіотерапії логопедія психотерапія хіміотерапія стоматерапія інше Яка природа і характер пацієнта? (короткий опис) Анкета, станом на: 25.06.2015, сторінка 5 з 9
2. Вимоги до персоналу та рамкові умови Вимоги до персоналу Стать Жінка Чоловік без переваг Вік (у роках) 20-30 30-40 40-50 старше 50 років без переваг Мовні навички 1 (дуже добре) 2 (добре) 3 (задовільно) Водійські права так, з досвідом водіння ні Які очікування та ідеї ви маєте щодо наших співробітників? Загальні умови Місцезнаходження Маленьке місто Велике місто (центральне) Велике місто (віддалене) Село Сільське Житлова ситуація Односімейний будинок Багатосімейний будинок Квартира Інше: Магазини (пішки) приблизно 10 хв. Приблизно 20 хв. Приблизно 40 хв. 1 година довше 1 години Коментарі: Обстановка кімнати для працівника власна ванна кімната ліжко стіл шафа радіо телебачення інтернет коментарі: анкета, станом на: 25.06.2015 сторінка 6 з 9
Додаткові вимоги Домашні тварини відсутні Якщо так, про яких слід піклуватися домашнім тваринам: так за потребою ні Якщо слід взяти на себе невеликі садівницькі завдання: немає Якщо так, то: Ведення домашнього господарства завжди час від часу ні Прасування час від часу ні Супровід відвідувань лікаря час від часу ні ні Час від часу ходити по магазинах/готувати/готувати їжу ні Улюблені страви та напої: чи є домашня допомога? ні Якщо так, то як часто вона використовується? Яка ще допомога потрібна пацієнту в домашньому господарстві: Я підтверджую, що вищевказана інформація є правдивою та повною, наскільки мені відомо. Дата, підпис анкети, станом на: 25.06.2015 Сторінка 7 з 9
3. Структура дня: Прокидайтеся вранці, дайте собі спати. Купання/душ: щотижня вранці, опівдні, вдень, ввечері, вночі
Інша анкета, станом на: 25.06.2015, сторінка 9 з 9