13. Аденокарцинома тонкої кишки (Останнє оновлення 15.09.2017)

Розділ 13: Аденокарцинома тонкої кишки (оновлено 15.09.2017)

кишки

Робоча група:
Д-р Крістоф ЛОШЕР, д-р Полін АФЕН, д-р Бенджамін БЛАНС, д-р Ніколас КАРРЕР, д-р Крістоф КЕЛЛЬЄ, д-р Людовик ЕВЕСК, д-р Еммануель САМАЛІН, д-р Ентоні ТУРПІН

Коректура:
Пр Томас АПАРІКО, д-р Ів БЕКУАРН, пр. Лоран БЕДЕН, пр. Олів'є БУШЕ, пр. П'єр МІШЕЛ, пр. Ян ПАРК, пр. Марк ПОКАРД

Як цитувати цей розділ: Locher C, Batumona B, Afchain P, Carrère N, Samalin E, Cellier C, Aparicio T, Becouarn Y, Bedenne L, Michel P, Parc Y, Pocard M, Chibaudel B, Bouché O; Національний тезаурус раку органів травлення (TNCD). Аденокарцинома тонкої кишки: французькі міжгрупові рекомендації щодо клінічної практики щодо діагностики, лікування та спостереження (SNFGE, FFCD, GERCOR, UNICANCER, SFCD, SFED, SFRO). Копати печінку Di. 2018; 50 (1): 15-19.

Аденокарциноми тонкої кишки зустрічаються рідко, на них припадає менше 2% пухлин травлення [1]. Серед злоякісних пухлин тонкої кишки аденокарцинома є провідною етіологією у Франції, випереджаючи ендокринні пухлини, лімфоми або стромальні пухлини [2]. Останні дані показують, що ендокринні пухлини частіше, ніж аденокарциноми, у США [3]. Епідеміологічні дані визначають річну захворюваність на аденокарциному тонкої кишки у 2,2-5,7/млн у розвинених країнах [4]. У дослідженні з реєстру Кот-д'Ор зареєстрована захворюваність на аденокарциному тонкої кишки становила 0,18/100 000 у чоловіків та 0,1/100 000 у жінок протягом періоду 1996-2001; захворюваність зростає з віком [2]. Однак, як і при раку товстої кишки, частота аденокарциноми тонкої кишки зростає [5]. Здається, що це в основному пов'язано з пухлинами дванадцятипалої кишки [6].

Серед аденокарцином тонкої кишки пухлини дванадцятипалої кишки становлять 50%, пухлини тонкої кишки 30% та пухлини клубової кишки близько 20% [5]. Етап діагностики найчастіше просувається; у серії Talamonti та співавт. У 38% пацієнтів були синхронні метастази, а у 38% - ураження лімфатичних вузлів [7]. У серії MD Anderson виявлено однаковий розподіл за стадією (35% хворих на метастатичні захворювання та 39% із ураженням лімфатичних вузлів) [8].

Аденокарцинома тонкої кишки має поганий прогноз, 5-річна виживаність становить менше 30% і середня виживаність 19 місяців [9].

Через брак конкретних даних у літературі посилання даються за аналогією на рак товстої кишки

  • Медичний огляд
  • Торако-черевно-тазовий сканер: локальна локалізація та розширення пухлини, віддалене розширення (угода експерта)
  • Дозування АПФ (угода експерта)
  • Фіброскопія шлунка та колоноскопія для виявлення уражень, пов’язаних із схильною патологією (згода експерта).
  • Дозування CA 19,9 у разі нормальної АПФ (домовленість експерта)
  • У разі виникнення патології, схильної до різних локалізацій тонкої кишки, слід обговорити дослідження тонкої кишки за допомогою ентероскопії, КТ або відеокапсули (за відсутності стенозуючого ураження) (угода експерта)
  • Для локалізації дванадцятипалої кишки ендоскопія верхніх відділів шлунково-кишкового тракту для визначення резектабельності пухлини за відсутності метастазування або пухлини, визнаної нерезектабельною на КТ (експертна угода).


Відомими схильними патологіями є сімейний аденоматозний поліпоз, синдром HNPCC (Спадковий неполіпозний колоректальний рак), синдром Peutz-Jeghers, хвороба Крона та целіакія [10].

Ризик розвитку аденокарциноми тонкої кишки низький (8 випадків у 11 000 пацієнтів за даними шведського реєстру [11]). Рекомендуються біопсія дванадцятипалої кишки під час початкової ендоскопії, а також аналіз антитіл проти трансглутамінази (IgA) або антитранглутамінази (IgG) та антиендомізію (IgG) у разі дефіциту IgA.

Відносний ризик розвитку аденокарциноми тонкої кишки при хворобі Крона становить близько 20 [12,13]. При хворобі Крона кращим місцем є клубова кишка, вік початку молодший (4-е десятиліття) [14].

У разі сімейної історії хвороби Крона або сугестивних клінічних симптомів рекомендується морфологічне дослідження тонкої кишки та проктологічне обстеження.


Відносний ризик розвитку аденокарциноми тонкої кишки у разі синдрому HNPCC високий, 291 у разі мутації hMLH1 та 103 у разі мутації hMSH2 у голландському реєстрі [15].

Однак сукупний ризик залишається низьким - близько 1% [16]. Співбесіда буде шукати сімейний анамнез ракових захворювань (товста кишка, пряма кишка, шлунок, ендометрій, яєчник, тонка кишка, сечовід або порожнини вивідної нирки). Показання для пошуку нестабільності мікросупутника та для онкогенетичної консультації такі ж, як і для раку товстої кишки (пор. Неметастатичний рак товстої кишки).


У серії з декількох реєстрів у 4,5% пацієнтів з ПАФ розвинулася аденокарцинома верхніх відділів травного тракту. З них було 50% аденокарцином дванадцятипалої кишки, 18% ампулом та 12% аденокарцином шлунка [17]. Порівняно із загальною популяцією, відносний ризик розвитку аденокарциноми дванадцятипалої кишки становить 330, а ампуломи - 123 [18].

Діагноз PAF буде підозрюватися під час колоноскопії та доповнюватися генетичною консультацією (пор. Неметастатичний рак товстої кишки).


Це рідкісний синдром, що викликає дифузний поліпоз кишечника. Дослідження 6 публікацій оцінило відносний ризик розвитку аденокарциноми тонкої кишки на рівні 520 порівняно із загальною популяцією [19].


Окрім генетичної схильності, аденоми тонкої кишки у разі великих розмірів, ворсинкового контингенту або периампулярної локалізації також представляють ризик дегенерації [20].

Для цих схильних патологій можна розглянути дослідження тонкої кишки за допомогою ентероскопії, КТ або відеокапсули [21,22].

pTis

карцинома in situ

pT1

пухлина, що вражає слизову або підслизову

pT1a

пухлина, що вражає слизову

pT1b

пухлина, що вторгається в підслизову оболонку

pT2

пухлина, що вторгається в м’язову тканину, не виходячи за її межі

pT3

пухлина, що вторгається в підсерозну клітку або тканину очеревини, не покриту очеревиною (брижа або заочеревина *), ≤ 2 см

pT4

пухлина, що пробиває вісцеральну очеревину (T4a) або інфільтруючі органи (T4b) або структури (інші кишкові петлі, брижа, заочеревина> 2 см, черевна стінка через серозну оболонку, а у випадку лише дванадцятипалої кишки - інвазія підшлункової залози)
* брижа у випадку тонкої кишки або клубової кишки, тоді як це заочеревина в ділянках дванадцятипалої кишки, де сероза відсутня.

pN0

відсутність метастазів у лімфатичні вузли

pN1

Від 1 до 3 метастатичних регіонарних лімфатичних вузлів

pN2

≥4 метастатичні регіонарні лімфатичні вузли

Відповідно до рекомендацій UICC, для правильної оцінки стану лімфатичних вузлів необхідне обстеження принаймні 6 регіональних лімфатичних вузлів. Однак за відсутності ураження лімфатичних вузлів, навіть якщо кількість лімфатичних вузлів, як правило, не досягається, пухлина буде класифікована як pN0.

Далекі М-метастази

pM0

відсутність віддалених метастазів

pM1

наявність віддалених метастазів

Лікувальне лікування хірургічне.


Оцінка згідно з анестезіологічною консультацією = працездатність

Місцеве (T) та метастатичне (M) розширення зумовлює резектабельність:

  • якщо M0: перша резекція, за винятком випадків, коли задня інвазія запобігає енблокову резекцію типу R0 та інвазованих органів та структур - у цьому випадку може бути обговорено передопераційне лікування, щоб зробити це ураження резектабельним (висновок експерта).
  • якщо M1 нездатний відмовитись: немає офіційних показань для початкового лікування первинного раку, за винятком оклюзійного синдрому або перфорації. Початкову хіміотерапію можна обговорювати (висновок експерта).
  • якщо M1 резектабельний, резекція первинної пухлини та метастазів в одну або дві стадії залежно від симптомів та локалізації з хіміотерапією або без хіміотерапії між двома стадіями залежно від розширення (висновок експерта).

Визначеними прогностичними факторами є радикальність резекції (R0) та стадія TNM [8,23,24,25]. Паліативне хірургічне лікування (резекція або шунтування) може бути призначене у разі симптоматичної пухлини (геморагічної або оклюзійної).


Хірургічне втручання - єдине потенційно лікувальне лікування, але 40% пацієнтів рецидивують [7]. Основними прогностичними факторами є ураження та локалізація лімфатичних вузлів, при цьому пухлини дванадцятипалої кишки мають гірший прогноз [8,26]. 5-річна виживаність при інвазії лімфовузлів є поганою (28-32%) [7,8]. Немає досліджень, які б оцінювали ад'ювантну терапію після резекції аденокарциноми тонкої кишки. В даний час проводиться проспективне міжнародне дослідження фази III, що порівнює ад’ювантну хіміотерапію та спостереження (дослідження PRODIGE 33-BALLAD NCT02502370).

Через високий ризик рецидиву, підхід, запропонований для неметастатичного раку товстої кишки, був прийнятий для ад'ювантного лікування аденокарцином тонкої кишки [27,28].

Довідково

  • Одне хірургічне втручання.

Довідково

Варіант

  • Ад'ювантна хіміотерапія для Т4 (угода експерта).

Тест

  • PRODIGE 33 - BALLAD стадія I/II/III: рандомізація між ад'ювантною хіміотерапією (капецитабіном/LV5FU2 або CAPOX/FOLFOX) та спостереженням (координатор: Pr T Aparicio).

Список літератури

  • Немає посилань.

Варіанти

  • Хірургічне втручання з подальшою ад'ювантною хіміотерапією 6 місяців із спрощеним FOLFOX4 (угода експерта).
  • У пацієнтів, які не сприймають ймовірність підвищеної токсичності, пов’язаної з оксаліплатином, або які не є кандидатами на цю хіміотерапію, хіміотерапія шляхом:
    • Комбінація 5FU-фолієвої кислоти, наприклад, стандартна або спрощена LV5FU2 (угода експерта);
    • Перорально 5FU: капецитабін або UFT (угода експерта).

Тест

  • PRODIGE 33 - BALLAD стадія I/II/III: рандомізація між ад'ювантною хіміотерапією (капецитабіном/LV5FU2 або CAPOX/FOLFOX) та спостереженням (координатор: Pr T Aparicio).

Загалом комбінації 5FU та солей платини є найбільш використовуваними і, здається, приносять найкращі результати.

У другому рядку після відмови хіміотерапії на основі солей платини ретроспективне дослідження на 28 пацієнтах, які отримували FOLFIRI, показало рівень відповіді 20%, контроль захворювання 50%, виживання без прогресування захворювання 3,5 місяці та загальну виживаність 10,5 місяців [35].

У разі карциноми очеревини перитонектомія з внутрішньочеревною хіміогіпертермією повинна бути зарезервована для експертних центрів. Ця громіздка і ще не стандартизована процедура призначена лише для окремих пацієнтів у доброму загальному стані, у яких карцинома макроскопічно резектабельна [36].