18 Метаболічний синдром

Метаболічний синдром - це комплекс факторів ризику серцево-судинних захворювань, основним клінічним проявом яких є атеросклеротична хвороба.

У 1988 р. Рівен описав частий зв'язок кількох серцево-судинних факторів ризику, таких як дисліпідемія, гіпертонія та гіперглікемія, і назвав їх синдромом X. Рівен та пізніше інші постулювали, що інсулінорезистентність є патофізіологічним механізмом, що лежить в основі синдрому X, з якого розвинувся термін "резистентність до інсуліну". . Інші дослідницькі групи врешті ввели термін "метаболічний синдром".

Хоча серцево-судинні захворювання є найпоширенішим клінічним проявом метаболічного синдрому, патофізіологічним акцентом є резистентність до інсуліну з відповідно підвищеним ризиком розвитку цукрового діабету. Як тільки це стає клінічно явним, серцево-судинний ризик помітно зростає і досягає рівня, який призвів до того, що цукровий діабет в даний час називають еквівалентом і без того явного артеріосклеротичного ураження кінцевих органів з точки зору прогностичного значення.

За метаболічні зміни та накопичення серцево-судинних факторів ризику відповідає андроїдне ожиріння на основі стовбура, яке набуло масштабів епідемії через прогресивну фізичну бездіяльність та атерогенну високоенергетичну дієту.

Визначено такі основні компоненти, пов’язані з метаболічним синдромом, які вважаються факторами серцево-судинного ризику:

Атерогенна дисліпідемія:
- Підвищений рівень тригліцеридів
- Низький рівень холестерину ЛПВЩ
- Звичайний холестерин ЛПНЩ, але дрібні, щільні частинки з підвищеною атерогенністю
Артеріальна гіпертензія
Інсулінорезистентність/непереносимість глюкози
Прозапальний стан
Протромботичний стан

Ожиріння та аномальний розподіл жиру

Вважається, що епідемія ожиріння є головним фактором, що збільшує поширеність метаболічного синдрому. Сильний зв’язок між ожирінням, що передається через магістраль, та серцево-судинним ризиком призвів до того, що метаболічний синдром сьогодні називають накопиченням метаболічних ускладнень ожиріння.

Надлишок жирової тканини виробляє кілька продуктів, так званих адипокінів, які негативно впливають на ендотелій (див. Рисунок 1). Сюди входять «NEFA» (нестерифіковані жирні кислоти), цитокіни, такі як TNFa та інтерлейкін-6, а також лептин. Високий рівень NEFA у плазмі призводить до перевантаження ліпідів м’язів та печінки, що сприяє резистентності до інсуліну. Проте єдиний "захисний" адипокін "адипонектин" знижений, що корелює із погіршенням метаболічних факторів ризику.

Високі показники СРБ при ожирінні вказують на надлишок цитокінів та прозапальний стан, тоді як підвищений ПАІ-1 сприяє протромботичному стану.

Підвищений рівень тригліцеридів, агресивні, атерогенні, дрібні, щільні частинки ЛПНЩ, інсулінорезистентність, непереносимість глюкози та прозапальний та протромботичний стан є «метаболічними» компонентами, які в кінцевому підсумку сприяють розвитку атеросклерозу (див. Рис. 2).

Вплив незалежних факторів на специфічні компоненти метаболічного синдрому

На додаток до впливу ожиріння та інсулінорезистентності, кожен окремий фактор ризику метаболічного синдрому піддається власній регуляції генетичними та набутими факторами. Це призводить до великої мінливості у вираженні різних факторів ризику. Наприклад, вплив ожиріння та резистентності до інсуліну на ступінь дисліпідемії може сильно відрізнятися. Те саме стосується регуляції артеріального тиску, і значення глюкози також залежать від здатності виробляти інсулін та чутливості до інсуліну. Не слід нехтувати цими варіаціями периферичної регуляції як важливих факторів розвитку метаболічного синдрому.

Діагностика метаболічного синдрому

Ожиріння, цукровий діабет 2 типу та метаболічний синдром - це багатофакторні захворювання з вираженою неоднорідністю. Хоча діагностичні критерії ожиріння та цукрового діабету чітко визначені, це не стосується метаболічного синдрому. В даний час визначене визначення метаболічного синдрому вимагає наявності принаймні 3 з наступних 5 факторів: збільшення окружності талії, гіпертригліцеридемія, низький рівень холестерину ЛПВЩ, гіпертонія та гіперглікемія.

Терапевтичні наслідки

Боротьба з ожирінням зараз є основною метою втручання в метаболічний синдром. Перш за все, зусилля, спрямовані на схуднення, повинні підтримуватися підвищеними фізичними навантаженнями. Втрата ваги знижує загальний рівень холестерину, тригліцеридів та артеріального тиску, підвищує рівень холестерину ЛПВЩ та покращує резистентність до інсуліну. Останні результати також показують, що як CRP, так і PAI-1 можна зменшити.

Якщо інсулінорезистентність є основною проблемою метаболічного синдрому, її слід вирішувати відповідно за допомогою ліків. Сьогодні для цієї мети доступні метформін і, разом з тіазолідинами, так звані «сенсибілізатори інсуліну». Метформін здавна використовується при лікуванні діабету. Однак нині в кількох дослідженнях було показано, що терапія метформіном може затримати початок цукрового діабету у пацієнтів із порушеннями толерантності до глюкози. Однак чи може це призвести до зниження частоти серцево-судинних подій, ще слід довести. Те саме стосується тіазолідинів. Вони знижують інсулінорезистентність і позитивно впливають на декілька метаболічних факторів ризику, однак наразі немає даних про зменшення атеросклеротичних захворювань.

Хоча статини в основному використовуються для вторинної профілактики для зниження ЛПНЩ, субаналіз великих досліджень статинів показав, що серцево-судинний ризик також може бути зменшений у пацієнтів з метаболічним синдромом. Фібрати також позитивно впливають на атерогенну дисліпідемію і можуть безпосередньо пригнічувати атеросклероз. Постійний аналіз великих досліджень фібратів свідчить про те, що серцево-судинні кінцеві точки при метаболічному синдромі можуть бути знижені. Поєднання статинів і фібратів впливає на ліпідний профіль двояко. Залишається з’ясувати, чи це відображається на кращому клінічному результаті та як ця комбінація переноситься щодо небезпечних побічних ефектів.

Не викликає сумнівів, що високий рівень артеріального тиску у пацієнтів з метаболічним синдромом повинен лікуватися, і що рівні, що вимагаються настановами, повинні бути досягнуті. На додаток до модифікації способу життя застосовуються також препарати, завдяки чому антагоністи ангіотензину II виявили особливо сприятливий вплив на початок цукрового діабету, і тому їм слід надавати перевагу в цьому показанні.

В даний час не існує ліків, що впливають на PAI-1 та фібриноген. Альтернативним терапевтичним підходом для зменшення протромботичного стану було б використання інгібіторів агрегації тромбоцитів. Наприклад, ацетилсаліцилова кислота зменшує частоту серцево-судинних подій як при первинній, так і при вторинній профілактиці. Тому використання ацетилсаліцилової кислоти при метаболічному синдромі було б перспективним. Відповідно до чинних рекомендацій, ацетилсаліцилову кислоту в низьких дозах рекомендують пацієнтам із 10-річним ризиком> 10% для серцево-судинних захворювань (середній до дуже високого ризику згідно з картами ризику SCORE).

Також зростає інтерес до розробки ліків для придушення прозапального стану. На сьогодні статини показали, що вони зменшують СРБ і, таким чином, мають протизапальну дію.

Якщо у пацієнтів з метаболічним синдромом розвивається діабет 2 типу, серцево-судинний ризик значно зростає. Отже, HbA1c неодмінно слід довести до необхідного діапазону, завдяки чому, крім модифікації способу життя, повинні застосовуватися також препарати для зниження глюкози.

Лікар. мед. Жан-Поль Шмід, Швейцарський центр серця та судин Берн, Університетська клініка Інсельспіталь, Берн.